类风湿关节炎 典型病例分析
病例摘要
患者基本信息：
（图片来源网络，侵删）
- 姓名： 李女士
- 性别： 女
- 年龄： 45岁
- 职业： 会计
主诉（患者最主要的痛苦）：
- “双手关节肿痛、僵硬半年，加重伴肘、膝关节痛1个月。”
病例详细描述
现病史（疾病发生、发展的过程）：
李女士于半年前无明显诱因出现双手近端指间关节和掌指关节的对称性肿胀、疼痛，最初她以为是工作劳累所致，并未重视，疼痛呈持续性，休息后无缓解，反而感觉早晨起床时手指僵硬得像“胶水粘住一样”，需要活动1-2小时后才能逐渐缓解。
近1个月来,病情明显加重：
（图片来源网络，侵删）
- 关节范围扩大： 肘关节、膝关节也开始出现肿胀和疼痛。
- 晨僵时间延长： 晨僵时间从最初的1小时延长至现在的3小时以上。
- 出现全身症状： 感觉全身乏力、容易疲劳，并伴有低热（体温在37.5℃-38℃之间波动），体重下降了约3公斤。
- 功能影响： 由于手指疼痛和肿胀，她感到系扣子、拿筷子、写字等日常活动变得非常困难，严重影响工作和生活。
为求进一步诊治,她来到风湿免疫科门诊就诊。
体格检查：
- 生命体征： 体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg，轻度贫血貌。
- 关节检查：
- 双手： 双手第2、3、4近端指间关节及掌指关节明显肿胀、皮温升高，压痛（+++），双手尺侧偏斜畸形已初现。
- 肘关节： 双侧肘关节肿胀，活动时有压痛。
- 膝关节： 双侧膝关节肿胀，浮髌试验阳性（提示关节腔内有积液）。
- 其他关节： 腕关节、肩关节活动时有轻微疼痛，但无明显肿胀。
- 系统性检查： 心肺腹查体未见明显异常。
辅助检查（为明确诊断所做的检查）
实验室检查：
- 炎症指标：
- 血沉： 65 mm/h （显著升高，正常值<20 mm/h）
- C反应蛋白： 45 mg/L （显著升高，正常值<8 mg/L）
- 自身抗体：
- 类风湿因子： 120 IU/mL （阳性，正常值<20 IU/mL）
- 抗环瓜氨酸肽抗体： >300 RU/mL （强阳性，高度特异性指标）
- 血常规：
- 血红蛋白：105 g/L （轻度贫血，慢性病性贫血常见）
- 血小板：320 x10⁹/L （轻度升高，与炎症状态相关）
影像学检查：
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- 双手X线片：
- 早期改变： 双手近端指间关节、掌指关节周围软组织肿胀。
- 骨侵蚀： 可见第2、3近端指间关节和掌指关节的骨质侵蚀破坏（这是类风湿关节炎的特征性改变之一）。
- 关节间隙： 部分关节间隙变窄。
诊断与鉴别诊断
诊断：
根据患者典型的临床表现、实验室检查和影像学结果，符合2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准，确诊为：
- 类风湿关节炎
- 疾病活动度评估（DAS28评分）： 5.2分 （提示中高度活动）
- 功能分级（HAQ评分）： 1.5分 （提示中度功能障碍）
鉴别诊断（需要排除的其他类似疾病）：
- 骨关节炎： 多见于中老年人，主要累及负重关节（膝、髋）和远端指间关节，晨僵时间短（<30分钟），RF阴性，无骨侵蚀。
- 系统性红斑狼疮： 可有关节炎，但常伴有特征性的面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、肾脏损害、抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阳性等。
- 强直性脊柱炎： 主要侵犯中轴关节（脊柱、骶髂关节），且以男性多见，RF阴性，HLA-B27阳性。
- 痛风： 关节炎发作急骤，疼痛剧烈，常见于第一跖趾关节，血尿酸水平显著升高，关节液或痛风石可找到尿酸盐结晶。
治疗方案与原则
治疗目标： 达标治疗，即达到临床缓解或低疾病活动度，目标是控制炎症、缓解症状、防止关节结构破坏、保护关节功能、提高患者生活质量。
治疗方案（遵循“阶梯治疗”和“联合治疗”原则）：
患者教育：
- 告知患者这是一种慢性病,需要长期规范治疗，但可以有效控制。
- 强调戒烟的重要性（吸烟会加重病情，降低药物疗效）。
- 指导患者进行适当的关节功能锻炼,并在急性期充分休息。
药物治疗：
- 非甾体抗炎药： 用于快速消炎止痛，缓解症状。
- 方案： 塞来昔布 200mg，每日一次。
- 改善病情抗风湿药： 这是治疗的基石，能从根本上控制病情，阻止关节破坏。
- 首选方案（甲氨蝶呤联合）： 甲氨蝶呤 15mg，每周一次（口服或皮下注射），这是国内外指南推荐的一线首选药物。
- 生物制剂（联合治疗）： 由于患者疾病活动度高，为快速达标，考虑加用生物制剂。
- 方案： 在甲氨蝶呤基础上，联合肿瘤坏死因子-α抑制剂，如阿达木单抗 40mg，每两周皮下注射一次。
- 糖皮质激素： 作为“桥梁”治疗，在DMARDs起效前快速控制炎症。
- 方案： 泼尼松 10mg，每日一次，晨起顿服，计划在甲氨蝶呤和生物制剂起效后（约3-6个月）逐渐减量至停用。
非药物治疗：
- 物理治疗： 在康复科医生指导下进行理疗和康复训练。
- occupational therapy (作业治疗)： 学习使用辅助工具（如开瓶器、加粗的笔）来保护关节，完成日常活动。
病例总结与随访
李女士是一位典型的中青年女性类风湿关节炎患者，她以对称性小关节肿痛、长时间晨僵为首发症状，伴有全身症状和实验室指标的显著异常，通过RF和抗CCP抗体检测以及X线片的骨侵蚀证据，得以明确诊断，目前疾病处于中高度活动期，已出现早期关节结构破坏。
治疗策略： 采用“糖皮质激素 + 甲氨蝶呤 + 生物制剂”的强化联合治疗方案，旨在迅速抑制炎症、控制症状、阻止或延缓关节破坏的进展。
随访计划：
- 初期（1-3个月）： 每2-4周复诊一次，评估药物疗效和安全性（监测肝肾功能、血常规等），调整激素用量。
- 中期（3-6个月）： 每月复诊一次，评估疾病活动度（DAS28评分），根据达标情况调整治疗方案。
- 长期（稳定后）： 每3-6个月复诊一次，进行长期监测和管理。
通过这样系统、规范、个体化的治疗，绝大多数类风湿关节炎患者的病情可以得到良好控制，能够正常生活和工作，避免残疾的发生。
