核心概念：先区分“大”与“小”
首先要明确一个关键点：
（图片来源网络，侵删）
- 风湿性疾病：这是一个大类的统称，它涵盖了超过100种影响关节、骨骼、肌肉及其他结缔组织的疾病，这些疾病多数与免疫系统异常有关，因此也常被称为“自身免疫性疾病”或“结缔组织病”。
- 例子：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风、干燥综合征、骨关节炎、硬皮病等。
- 类风湿关节炎：这是风湿性疾病大类中的一种具体的疾病，它是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫病。
“风湿类风湿”的说法其实不准确，更准确的说法是“在风湿性疾病中，如何与其他疾病鉴别类风湿关节炎”。
类风湿关节炎 的核心特征
在鉴别之前，我们先要牢牢记住RA的典型特征，这是我们鉴定的“标尺”。
- 晨僵：这是RA的标志性症状，早晨起床后关节感觉僵硬、活动不灵活，通常持续超过1小时,活动后可有所缓解。
- 关节受累特点：
- 对称性：通常影响身体两侧相同的关节（如双手的腕关节、近端指间关节）。
- 多关节受累：常同时累及5个或更多个关节。
- 好发部位：主要影响小关节，尤其是双手、腕、足的小关节，最典型的受累部位是：
- 掌指关节
- 近端指间关节
- 腕关节
- 晚期可出现关节畸形，如“天鹅颈”、“纽扣花”样畸形。
- 关节外表现：
- 类风湿结节：在关节突起处、受压部位的皮下出现的无痛性结节,是RA的特征性表现之一。
- 其他：可累及肺部（间质性肺炎）、心脏、血管、眼睛等,出现相应的系统症状。
- 实验室检查：
- 类风湿因子：阳性率约70-80%，但特异性不高（其他疾病也可阳性）。
- 抗环瓜氨酸肽抗体：特异性高达95%以上，对RA的诊断有重要意义，被称为RA的“血清标记物”。
- 血沉 和 C反应蛋白：通常升高,反映炎症活动程度。
主要鉴别诊断疾病
当怀疑RA时,需要重点与以下几种常见风湿病进行鉴别。
骨关节炎
这是最常见的关节疾病，也是一种“退行性”疾病,而非自身免疫病。
（图片来源网络，侵删）
| 鉴别点 | 类风湿关节炎 | 骨关节炎 |
|---|---|---|
| 发病机制 | 自身免疫性炎症 | 关节软骨退化、磨损 |
| 好发人群 | 20-50岁女性多见 | 中老年人，发病率随年龄增长 |
| 好发部位 | 小关节（手、腕、足） 对称性 |
负重关节和远端指间关节 非对称性（如一侧膝痛） |
| 晨僵 | > 1小时，明显 | < 30分钟，短暂 |
| 关节症状 | 肿、痛、热，活动后可稍缓解 | 疼痛、活动时有摩擦感（骨摩擦音），休息后缓解 |
| 手部畸形 | 天鹅颈、纽扣花畸形 | 赫伯登结节（远端指间关节骨性膨大）、布夏尔结节（近端指间关节） |
| 实验室检查 | RF、CCP阳性，ESR/CRP升高 | RF、CCP阴性，ESR/CRP正常或轻度升高 |
| 影像学 | 骨质侵蚀（“虫噬样”改变） | 关节间隙狭窄、骨赘（骨刺）形成 |
强直性脊柱炎
这是一种主要影响中轴关节（脊柱和骶髂关节）的自身免疫病。
| 鉴别点 | 类风湿关节炎 | 强直性脊柱炎 |
|---|---|---|
| 性别比例 | 女性多见（3:1） | 男性多见（3-4:1） |
| 好发年龄 | 20-50岁 | 青少年及青年（<40岁） |
| 受累部位 | 外周小关节为主 | 中轴关节（脊柱、骶髂关节） 外周关节（如肩、髋、膝）也可受累，但非对称性 |
| 典型症状 | 对称性多关节炎，晨僵 > 1小时 | 炎性腰背痛（夜间痛、休息痛，活动后减轻） 晨僵（gt;30分钟） |
| 关节外表现 | 类风湿结节、肺间质病变 | 前葡萄膜炎/虹膜炎、炎性肠病 |
| 特殊检查 | RF、CCP阳性 | HLA-B27阳性（阳性率90%以上） RF、CCP阴性 |
| 影像学 | X线：手、腕关节侵蚀 | X光：骶髂关节模糊、侵蚀、融合 脊柱呈“竹节样”改变 |
痛风
由尿酸盐结晶沉积引起的关节炎。
| 鉴别点 | 类风湿关节炎 | 痛风 |
|---|---|---|
| 病因 | 自身免疫紊乱 | 尿酸钠结晶沉积 |
| 发作特点 | 慢性、持续性、对称性 | 急性发作，单关节（首发多为第一跖趾关节）红、肿、热、痛，疼痛剧烈 |
| 诱因 | 不明确 | 高嘌呤饮食、饮酒、劳累等 |
| 关节外表现 | 类风湿结节 | 痛风石（关节周围、耳廓等处） |
| 实验室检查 | RF、CCP阳性 | 血尿酸升高（急性期可正常） 关节液穿刺：可见针状尿酸盐结晶 |
| 治疗反应 | 对DMARDs（如甲氨蝶呤）反应好 | 对秋水仙碱、非甾体抗炎药反应极快 |
系统性红斑狼疮
一种全身性的自身免疫病,可累及多个器官。
| 鉴别点 | 类风湿关节炎 | 系统性红斑狼疮 |
|---|---|---|
| 核心特征 | 关节炎 | 多系统受累（皮肤、肾脏、血液、神经系统等） |
| 关节表现 | 对称性、侵蚀性关节炎 | 非侵蚀性关节炎或关节痛，通常不引起骨质破坏 |
| 典型皮疹 | 类风湿结节 | 蝶形红斑、盘状红斑、光过敏 |
| 其他特征 | 类风湿结节 | 雷诺现象、口腔溃疡、脱发、浆膜炎（胸膜炎、心包炎）、肾脏病变（狼疮性肾炎） |
| 实验室检查 | RF、CCP阳性 | 抗核抗体阳性，抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体等特异性抗体阳性 |
其他需要鉴别的疾病
- 银屑病关节炎：与银屑病（牛皮癣）相关的关节炎，可出现类似RA的关节炎，但常伴有银屑病皮疹、指甲改变（顶针样凹陷），且关节畸形更严重（“铅笔帽”样畸形）。
- 反应性关节炎：继发于某些感染（如肠道、泌尿道感染）后，出现关节炎、尿道炎和结膜炎三联征，常累及下肢大关节（膝、踝）,非对称性。
- 干燥综合征：一种主要侵犯外分泌腺（唾液腺、泪腺）的疾病，导致口干、眼干，也可有关节痛,但很少出现侵蚀性关节炎。
鉴别诊断的核心思路
当一位患者因关节疼痛就诊时,医生通常会按照以下思路进行鉴别：
（图片来源网络，侵删）
-
第一步：问病史
- 关节痛还是关节炎？ 关节炎不仅有痛，还有肿、热、晨僵、活动受限。
- 晨僵多久？ >1小时高度怀疑RA。
- 哪些关节受累？ 对称小关节？非对称大关节？中轴关节？
- 急性还是慢性？ 急性发作要警惕痛风。
- 有无关节外症状？ 皮疹、口腔溃疡、眼炎、口干、雷诺现象等？
-
第二步：体格检查
- 视诊：观察关节有无红肿、畸形，有无皮疹、痛风石。
- 触诊：感受关节温度、压痛部位,触摸有无皮下结节。
- 活动度检查：评估关节活动范围。
-
第三步：实验室检查
- 炎症指标：血沉、C反应蛋白。
- 自身抗体：这是鉴别RA的关键！
- RF 和 CCP：阳性支持RA,阴性则大大降低可能性。
- ANA：阳性提示可能为SLE或其他结缔组织病。
- HLA-B27：阳性提示强直性脊柱炎。
- 其他：血尿酸、血常规、肝肾功能等。
-
第四步：影像学检查
- X光片：是基础检查，RA可见“虫噬样”骨侵蚀；骨关节炎可见骨赘；强直性脊柱炎可见骶髂关节炎和“竹节样”变。
- 超声：可以发现早期滑膜炎、骨侵蚀和痛风石,非常敏感。
- MRI：对早期发现骨髓水肿和滑膜炎价值最高。
| 疾病 | 核心鉴别点 |
|---|---|
| 类风湿关节炎 | 对称性小关节炎 + 晨僵 >1小时 + RF/CCP阳性 |
| 骨关节炎 | 老年 + 负重关节/远端指间关节 + 晨僵短 + RF/CCP阴性 |
| 强直性脊柱炎 | 青年男性 + 腰背痛 + 骶髂关节炎 + HLA-B27阳性 |
| 痛风 | 急性单关节炎（尤其第一跖趾）+ 高尿酸 + 关节液结晶 |
| 系统性红斑狼疮 | 多系统受累 + 蝶形红斑 + ANA等特异性抗体阳性 |
重要提示：以上信息仅供医学知识普及和参考，不能替代专业医疗诊断，如果您或您的家人有关节不适，请务必及时就医，由风湿免疫科医生进行专业的评估和诊断,切勿自行诊断或用药。
