风湿类风湿药物如何选？副作用怎么避？

以下信息仅供科普参考，不能替代专业医生的诊断和治疗建议，风湿免疫性疾病的治疗非常个体化，请务必在风湿免疫科医生的指导下进行用药。

以下是治疗类风湿关节炎常用药物的详细分类，通常被称为“RA治疗的金字塔”或“阶梯方案”，但现代治疗更强调早期、积极、个体化的“达标治疗”策略。

非甾体抗炎药

这类药物是治疗RA的“基石”之一，主要用于快速缓解关节疼痛、肿胀和晨僵。

• 作用机制：通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，从而起到抗炎、镇痛、解热的作用。
• 常见药物：
  • 布洛芬：如芬必得。
  • 双氯芬酸钠：如扶他林、英太青。
  • 塞来昔布：如西乐葆（对胃肠道刺激相对较小）。
  • 洛索洛芬钠：如乐松（起效较快）。
• 优点：起效快,能迅速改善症状。
• 缺点：
  • 不能阻止疾病进展：只能治标,不能保护关节结构。
  • 副作用：长期使用可能导致胃肠道不适、溃疡、出血，以及肾脏损伤、心血管风险等。
• 使用原则：通常作为短期对症治疗，或在慢作用抗风湿药起效前作为“桥梁”药物使用。

改善病情抗风湿药

这是RA治疗的核心，是真正能“治本”的药物，它们能从根本上抑制免疫系统的异常活化，从而控制炎症、阻止关节破坏。

传统合成DMARDs

这是最经典、使用最广泛的DMARDs，是RA治疗的“中流砥柱”。

• 甲氨蝶呤

  • 地位：国际公认的治疗RA的“锚定药物”（Anchor Drug）,是大多数患者的首选和基础用药。
  • 优点：疗效确切、价格相对低廉、长期使用能有效延缓关节破坏。
  • 用法：每周一次口服或注射。
  • 副作用：需要定期监测肝功能、血常规、肾功能，常见副作用包括恶心、口腔溃疡、肝酶升高等，长期使用需警惕骨髓抑制和肺纤维化（罕见但严重）。

• 来氟米特

  • 特点：作用机制与甲氨蝶呤不同,常作为甲氨蝶呤疗效不佳或不耐受时的替代或联合用药。
  • 副作用：肝毒性、脱发、腹泻、血压升高等，有致畸性,备孕及妊娠期禁用。

• 柳氮磺吡啶

  • 特点：对轻中度RA有效，也常用于与其他药物联合，对关节外症状（如风湿结节）可能有一定效果。
  • 副作用：皮疹、恶心、白细胞减少,以及对磺胺药过敏者禁用。

• 羟氯喹

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 特点：作用温和，常用于病情较轻的患者，或作为联合治疗方案的一部分，对皮疹、光过敏等也有一定效果。
  • 副作用：最严重但罕见的是视网膜毒性，需每半年进行一次眼科检查，此外还有胃肠道反应、皮疹等。

生物制剂DMARDs

这是利用生物技术生产的、针对免疫系统中特定靶点的药物，靶向性强，疗效显著,但价格昂贵。

• 肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 抑制剂

  • 作用：阻断体内最强的促炎因子TNF-α,从而强力控制炎症。
  • 代表药物：
    • 依那西普：益赛普、类克（国产/进口）
    • 英夫利西单抗：类克
    • 阿达木单抗：修美乐
    • 戈利木单抗：欣普尼
  • 优点：起效快，疗效强,能显著改善症状和关节功能。
  • 缺点：价格昂贵，可能增加感染风险（如结核、乙肝复发）,有潜在诱发自身免疫病的风险。

• 白介素-6 (IL-6) 受体抑制剂

  • 作用：阻断IL-6的信号传导，IL-6也是RA中关键的炎症因子。
  • 代表药物：
    • 托珠单抗：雅美罗（静脉/皮下注射）
    • 萨瑞芦单抗：希维奥（皮下注射）
  • 特点：对TNF抑制剂治疗失败的患者仍有效。

• T细胞共刺激信号调节剂

  • 代表药物：阿巴西普（ Orencia,恩瑞舒）
  • 作用：通过抑制T细胞的活化,从源头调节免疫反应。

• B细胞清除剂

  • 代表药物：利妥昔单抗
  • 作用：靶向清除体内异常的B淋巴细胞,从而减少抗体产生。
  • 特点：常用于对多种DMARDs和TNF抑制剂治疗失败的患者。

靶向合成DMARDs

这是一类小分子口服药物，可以口服，作用靶点更精准，被称为“靶向口服药”。

• Janus激酶抑制剂
  • 作用：抑制JAK-STAT信号通路,该通路是多种炎症因子传递信号的关键环节。
  • 代表药物：
    • 托法替布：尚杰
    • 巴瑞替尼：艾乐明
    • 乌帕替尼：瑞唯欣
  • 优点：口服方便，起效快,疗效与部分生物制剂相当。
  • 缺点：可能增加带状疱疹、血栓、感染等风险,需定期监测血常规。

糖皮质激素

俗称“激素”，如泼尼松、甲泼尼龙等。

• 作用：具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能快速、强力地控制炎症。
• 使用原则：
  • 桥梁作用：在DMARDs（尤其是甲氨蝶呤）起效前,短期小剂量使用以迅速控制症状。
  • 急性发作：用于疾病急性加重期。
  • 局部应用：关节腔内注射激素,能快速缓解单个关节的肿痛。
• 缺点：
  • 长期大剂量使用副作用巨大：包括向心性肥胖（满月脸、水牛背）、高血糖、高血压、骨质疏松、感染风险增加等。
• 核心思想：尽可能在最短时间内，以最小剂量使用，并尽快减量或停用。 它不是长期维持治疗的首选。

植物药与中成药

一些中成药在RA治疗中作为辅助或补充治疗,也显示出一定的疗效。

• 雷公藤多苷片：具有明确的抗炎和免疫抑制作用，但副作用较大，可能影响性腺（如月经不调、精子减少）、肝功能等,需在医生严密监控下使用。
• 白芍总苷：副作用相对较小，主要用于辅助治疗,可以调节免疫。
• 青藤碱：如正清风痛宁，具有抗炎镇痛作用,部分患者可能有过敏反应。

总结与现代治疗策略

现代RA治疗的核心原则：

1. 早期诊断，早期治疗：抓住“治疗窗口期”,在关节发生不可逆破坏前开始干预。
2. 达标治疗：以“临床缓解”或“低疾病活动度”为治疗目标，定期评估病情,动态调整治疗方案。
3. 积极治疗，联合用药：对于中重度患者，早期即推荐使用传统DMARDs（如甲氨蝶呤）联合一种生物制剂或靶向药，实现“强效压制”。
4. 个体化治疗：根据患者的病情严重程度、经济状况、合并疾病等因素,选择最合适的药物组合。
5. 长期管理：RA是一种慢性病，需要患者和医生建立长期伙伴关系，定期随访,长期坚持治疗。

最后再次强调，请务必前往正规医院的风湿免疫科就诊，由专业医生为您制定最适合您的治疗方案,切勿自行购药或听信偏方。