类风湿性关节炎患者护理查房记录
查房主题： 类风湿性关节炎患者的综合护理与管理 查房时间： YYYY年MM月DD日 HH:MM 查房地点： XX科 XX床 主查护士： [您的姓名/职称] 参与人员： 责任护士、实习护士、[主治医师姓名，可选] 查房对象： [患者姓名]，床号：XX
（图片来源网络，侵删）
第一部分：患者基本情况汇报 (责任护士)
患者基本信息：
- 姓名： [患者姓名]
- 性别： [男/女]
- 年龄： [XX]岁
- 职业： [退休工人/教师]
- 文化程度： [高中]
- 入院日期： YYYY年MM月DD日
- 医疗诊断：
- 主要诊断： 类风湿性关节炎
- 其他诊断： [高血压、骨质疏松、焦虑症等]
现病史：
- 患者于[XX]年前无明显诱因出现双手、双腕、双膝等多关节肿痛，呈对称性，晨僵明显，持续[>1小时]。
- 曾于[XX医院]就诊，查[类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP、血沉ESR、C反应蛋白CRP]等，诊断为“类风湿性关节炎”。
- 院外不规则服用[药物名称，如：甲氨蝶呤、来氟米特]及非甾体抗炎药,症状时轻时重。
- 近[1个月]来，患者自觉关节疼痛加剧，活动受限,为求系统治疗收入我科。
用药情况：
- 目前用药：
- 非甾体抗炎药： 塞来昔布 0.2g qd (饭后)
- 改善病情抗风湿药： 甲氨蝶呤 10mg qw
- 生物制剂： [阿达木单抗 40mg biw] (首次使用已观察)
- 钙剂： 碳酸钙D3 600mg qd
- 降压药： [硝苯地平缓释片 10mg bid]
- 用药后反应： 患者诉关节疼痛较入院前稍有缓解，但仍有晨僵，自述有轻微恶心,能耐受。
第二部分：护理评估与发现 (主查护士)
身体状况评估：
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- 生命体征： T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 145/85 mmHg。
- 关节评估：
- 疼痛： 采用数字评分法，当前静息疼痛评分为 4分，活动时疼痛评分为 7分，疼痛部位以双手近端指间关节、掌指关节及双膝关节为主。
- 肿胀： 双手近端指间关节、掌指关节及双膝关节可见明显肿胀,皮温稍高。
- 活动度： 双手握力减弱，指关节活动受限，呈“天鹅颈”样畸形，双膝关节屈曲活动度约为90°-0°-10°，行走缓慢,需扶助行器。
- 晨僵： 晨僵持续时间约 2小时。
- 功能状态：
- 日常生活能力： Barthel指数评分为 65分 (中度依赖)，患者无法独立完成穿衣、系扣、拧毛巾等精细动作，洗澡、如厕需部分协助。
- 工具性日常生活能力： 无法独立完成做饭、购物、打扫卫生等。
- 营养状况：
- 身高 [165]cm，体重 [55]kg，BMI [20.2] kg/m² (正常范围)。
- 近1周食欲一般，因关节疼痛和药物影响进食量减少约20%。
- 皮肤黏膜：
- 双手关节处皮肤可见轻度皮下结节,无破溃。
- 受压部位（如肘部、足跟）皮肤完整，无发红、压疮。
- 并发症风险：
- 跌倒风险： Morse跌倒评分为 65分 (高危)，原因：关节畸形、活动受限、步态不稳、使用助行器。
- 压疮风险： Braden评分为 17分 (低度危险)，原因：活动受限、感知能力正常。
心理社会评估：
- 情绪状态： 患者表情略显焦虑，情绪低落，自述“感觉自己是家里的累赘，以后什么都做不了了”。
- 认知与知识： 对RA的疾病知识、长期用药的重要性、功能锻炼的方法了解不深，存在“不痛就是好了，可以停药”的错误认知。
- 家庭与社会支持： 配偶健在，子女孝顺，家庭支持系统良好，但因长期患病，已退休,社交活动明显减少。
第三部分：护理诊断
根据评估,列出患者目前存在的主要护理诊断：
- 慢性疼痛： 与关节滑膜炎症、肿胀有关。
- 躯体活动障碍： 与关节疼痛、肿胀、畸形有关。
- 焦虑： 与疾病迁延不愈、担心预后和丧失自理能力有关。
- 知识缺乏： 缺乏疾病管理、药物自我监测及功能锻炼的相关知识。
- 有跌倒的风险： 与关节畸形、步态不稳、肌力下降有关。
- 营养失调： 低于机体需要量，与食欲下降、慢性消耗有关。
第四部分：护理计划与措施 (主查护士引导，团队讨论)
针对诊断1：慢性疼痛
- 目标： 患者疼痛在24小时内控制在3分以下,能进行基本日常活动。
- 措施：
- 药物护理： 严格遵医嘱给予塞来昔布，饭后服用，观察有无胃肠道不适、皮疹等不良反应。
- 非药物干预：
- 休息与体位： 急性期关节制动休息，保持关节功能位,使用软枕支撑受累关节。
- 物理疗法： 遵医嘱在关节疼痛可耐受时，进行热敷（如热水袋、蜡疗）以促进血液循环、缓解肌肉痉挛,急性期过后可进行理疗。
- 分散注意力： 与患者聊天、听音乐、看视频等,帮助其转移对疼痛的注意力。
- 环境调整： 保持病房安静、舒适,减少噪音和强光刺激。
- 评价： 患者疼痛评分是否下降，表情是否放松,活动是否有所增加。
针对诊断2：躯体活动障碍
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- 目标： 患者在住院期间能独立或在少量协助下完成洗漱、进食等基本ADL,关节活动度有所改善。
- 措施：
- 协助生活护理： 在患者活动高峰期（晨僵后）协助其完成洗漱、穿衣等。
- 制定个体化锻炼计划：
- 急性期： 以被动和辅助主动运动为主，由护士或康复师帮助患者活动关节，每日2-3次，每次15-20分钟,防止关节僵硬和挛缩。
- 稳定期： 鼓励患者进行主动运动，如手指抓握练习、握力球训练、膝关节屈伸等，强调“量力而行，循序渐进”的原则。
- 提供辅助工具： 为患者提供长柄鞋拔、穿衣棒、加粗柄的餐具等,提高其自理能力。
- 评价： 患者关节活动度是否增加,ADL评分是否提高。
针对诊断3：焦虑
- 目标： 患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受,积极配合治疗。
- 措施：
- 建立信任关系： 主动与患者沟通，耐心倾听其倾诉,表示理解和同情。
- 心理疏导： 向患者解释RA是一种慢性病，但通过规范治疗可以有效控制，延缓病情进展，介绍成功案例,增强其治疗信心。
- 鼓励社会支持： 鼓励家属多陪伴、多关心患者,共同参与护理计划。
- 放松疗法： 教会患者深呼吸、渐进式肌肉放松等技巧。
- 评价： 患者情绪是否稳定，能否主动与人交流,焦虑量表评分是否降低。
针对诊断4：知识缺乏
- 目标： 患者及家属出院前能复述至少3项核心自我管理知识。
- 措施：
- 疾病知识宣教： 使用宣传册、视频等形式，讲解RA的病因、病程、治疗目标（达标治疗）。
- 用药指导：
- 强调DMARDs（如甲氨蝶呤）是治疗的基石，需长期、规律服用,不可随意停药或减量。
- 教会患者观察药物副作用，如口腔溃疡、肝功能异常、血细胞减少等,告知出现异常时及时就医。
- 功能锻炼指导： 发放图文并茂的锻炼手册,现场演示并让患者复述动作要领。
- 生活方式指导： 建议戒烟、均衡饮食（保证优质蛋白和钙质摄入）、注意保暖、避免感染。
- 评价： 通过提问或让患者演示,评估其知识掌握程度。
针对诊断5：有跌倒的风险
- 目标： 住院期间患者无跌倒事件发生。
- 措施：
- 环境安全： 病床调至最低，床边挂“防跌倒”警示牌，保持地面干燥、无障碍物,床旁呼叫器置于易取处。
- 行动安全： 患者下床活动时必须有人陪伴，穿防滑鞋，指导患者“三部曲”：躺30秒坐30秒站30秒,再行走。
- 加强巡视： 增加巡视次数,特别是夜间和患者如厕时。
- 评价： 患者住院期间是否发生跌倒。
针对诊断6：营养失调
- 目标： 患者能保证每日基本营养摄入,体重维持稳定。
- 措施：
- 饮食指导： 鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、新鲜蔬果，避免辛辣、刺激性食物。
- 创造良好就餐环境： 饭前协助患者洗手,餐时提供舒适的体位。
- 少量多餐： 若患者食欲不佳,可安排少量多餐。
- 评价： 患者体重是否稳定,食欲是否改善。
第五部分：健康宣教与出院指导 (主查护士总结)
用药依从性：
- 强调： “您现在的治疗方案是医生为您量身定制的，甲氨蝶呤就像‘地基’，必须长期坚持才能控制住大楼（关节）不被侵蚀，只要按时复查，安全性是有保障的。”
功能锻炼：
- 比喻： “关节就像机器，不用会生锈，用得太狠会磨损，我们要做的是‘保养’，每天温和地活动它，让它保持灵活。”
心理调适：
- 鼓励： “您不是一个人在战斗，我们和您的家人都是您的后盾，要学会和疾病‘和平共处’，把注意力转移到自己喜欢的事情上，比如看看书、养养花。”
出院计划：
- 复诊： “出院后请务必按时复诊，一般是[时间]，带好您的病历和所有检查报告。”
- 应急处理： “如果出现关节突然肿痛加剧，或发烧、皮疹等不适，请不要犹豫，立即来医院。”
- 居家安全： “回家后请务必注意防滑，浴室铺上防垫，过道不要堆放杂物。”
第六部分：查房总结与提问 (主查护士)
本次查房，我们全面评估了[患者姓名]的生理、心理和社会状况，目前患者最主要的护理问题是疼痛和活动障碍，同时存在焦虑情绪和知识缺乏，我们已制定了针对性的护理计划，重点在于疼痛管理、循序渐进的功能锻炼、心理支持和系统的健康教育，责任护士需严格落实各项措施，并密切观察患者反应,及时调整计划。
提问环节：
- （对实习护士） 请问RA患者最常见的关节外表现是什么？
- 参考答案： 类风湿结节、间质性肺炎、血管炎、心脏受累等。
- （对责任护士） 患者在服用甲氨蝶呤期间，需要重点监测哪些指标？为什么？
- 参考答案： 需定期监测血常规（监测白细胞、血小板减少）和肝功能（监测肝毒性）,因为甲氨蝶呤的主要副作用就是骨髓抑制和肝损害。
- （全体讨论） 对于这位有“天鹅颈”畸形的患者，我们在进行手指功能锻炼时，应特别注意什么？
- 讨论要点： 应避免过度拉伸和屈曲，以防加重畸形或损伤，应在无痛或微痛范围内进行，重点进行握力、捏力练习和精细动作训练，以维持现有功能,防止进一步恶化。
记录人： [您的姓名] 日期： YYYY年MM月DD日
