脑供血不足与脑梗如何区分治疗？

核心概念区分

在开始治疗前,必须明确两者的区别：

• 脑供血不足：通常指短暂性、可逆性的脑部血流减少，导致一过性的神经功能缺损，最常见的类型是短暂性脑缺血发作，俗称“小中风”，症状通常在24小时内完全恢复，但它是一个极其重要的预警信号,预示着未来发生脑梗塞的风险非常高。
• 脑梗塞：指持续性、不可逆性的脑部血流中断，导致脑组织因缺血缺氧而发生坏死，这是我们常说的“中风”，是一种急症，需要立即抢救，治疗目标是“抢时间、救脑细胞”。

第一部分：脑供血不足 的治疗

脑供血不足的治疗核心是预防复发和进展为脑梗，治疗分为急性期处理和长期二级预防。

急性期处理

一旦怀疑发生TIA，必须立即就医,绝不能因为症状自行消失而掉以轻心。

1. 快速评估与诊断：

   • 医生会详细询问病史和症状。
   • 进行头颅CT检查，主要目的是排除脑出血（因为两者的治疗原则截然相反）。
   • 进行头颅MRI-DWI（弥散加权成像），这是诊断早期脑梗最敏感的检查，可以帮助医生判断是否有微小的、已经发生的梗死灶。
   • 进行颈动脉超声、经颅多普勒超声等检查,寻找血管狭窄的来源。
   • 可能需要进行心脏检查（如心电图、心脏超声）,以排查心源性栓塞的可能。

2. 紧急药物治疗：

   
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   • 抗血小板治疗：这是预防TIA进展为脑梗的基石。
     • 阿司匹林：最常用，通常首次给予负荷剂量（如300mg），之后长期维持（75-100mg/天）。
     • 氯吡格雷：对于高危患者或阿司匹林不耐受者,可使用。
     • 阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板：对于高危TIA患者（如ABCD2评分高），医生可能会在短期内（如21-90天）使用双联抗血小板，以降低复发风险,但需警惕出血风险。
   • 他汀类药物：无论血脂水平如何，所有TIA患者都应尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/天），它不仅能降低血脂，更重要的是稳定斑块、抗炎，从而稳定血管,预防卒中。
   • 控制血压：如果血压显著升高（如>220/120mmHg），需要谨慎降压，避免过度降压导致脑灌注不足，目标是在数天内将血压平稳控制在合理水平（lt;140/90mmHg）。

长期二级预防

这是TIA治疗后最关键的部分,目的是防止未来再次发生卒中。

1. 病因治疗（针对根本原因）：

   • 动脉粥样硬化性病因（最常见）：
     • 药物治疗：长期坚持服用抗血小板药（如阿司匹林或氯吡格雷）和他汀类药物。
     • 手术治疗：如果颈动脉狭窄程度严重（≥70%），或狭窄程度在50%-69%但伴有其他高危因素，医生会建议进行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术，以开通血管,从根本上预防TIA复发。
   • 心源性栓塞（如房颤）：
     • 抗凝治疗：这是治疗的关键，需要使用华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等），以预防心脏内的血栓脱落，抗凝治疗需要定期监测凝血功能（华法林）或严格遵医嘱用药（NOACs）,并注意出血风险。
   • 其他原因：如血液高凝状态、血管炎等,需针对具体病因进行治疗。

2. 危险因素管理（生活方式干预）：

   • 控制血压：长期、平稳地将血压控制在目标值。
   • 控制血糖：糖尿病患者需严格控制血糖。
   • 调脂治疗：长期服用他汀,将低密度脂蛋白胆固醇控制在理想水平。
   • 戒烟限酒：吸烟是卒中的独立危险因素,必须戒烟。
   • 健康饮食：采用地中海饮食或DASH饮食，低盐、低脂、高纤维。
   • 规律运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。
   • 控制体重：保持健康的体重指数。

第二部分：脑梗塞 的治疗

脑梗塞的治疗是一场“与时间赛跑”的抢救，治疗原则是尽快恢复血流、挽救缺血半暗带、防止并发症。

急性期治疗（黄金4.5小时，甚至6小时内）

这是决定患者预后的最关键阶段，目标是溶栓和取栓。

1. 静脉溶栓治疗：

   • 目的：通过静脉注射溶栓药物（如阿替普酶），溶解堵塞血管的血栓,恢复血流。
   • 时间窗：发病后5小时内是标准时间窗,部分患者可延长至6小时。
   • 核心原则：“时间就是大脑”！一旦怀疑脑梗，立即拨打急救电话，直送有溶栓能力的卒中中心，时间越短，溶栓效果越好,出血风险越低。
   • 禁忌症：有活动性出血、近期有大手术史、严重高血压、凝血功能异常等情况的患者不能溶栓。

2. 血管内介入治疗（机械取栓）：

   • 目的：通过导管将取栓装置送到堵塞的血管处，直接将血栓取出,实现血管再通。
   • 时间窗：对于前循环大血管闭塞，时间窗可延长至6-24小时；对于后循环（如基底动脉）闭塞,时间窗可能更长。
   • 适应人群：主要适用于由大血管（如颈内动脉、大脑中动脉）闭塞引起的严重脑梗患者，且经过影像学评估（如CT灌注）证实仍有可挽救的脑组织。
   • 优点：比溶栓更直接，再通率更高,尤其对时间窗已过或不适合溶栓的患者是重要选择。

急性期后的治疗与康复

1. 药物治疗（与TIA长期预防类似，但侧重点不同）：

   • 抗血小板治疗：对于未进行溶栓或取栓的患者，应尽早（通常在24-48小时后）启动抗血小板治疗，对于心源性栓塞引起的脑梗，应在发病后数天到数周（具体时间由医生评估）后开始抗凝治疗。
   • 他汀类药物：所有缺血性卒中患者都应启动高强度他汀治疗。
   • 神经保护剂：目前尚无明确有效的神经保护药物,但一些药物可能作为辅助治疗。
   • 并发症防治：脑梗后易出现脑水肿、感染、癫痫、深静脉血栓等,需要积极对症支持治疗。

2. 康复治疗：

   • 康复是脑梗治疗中不可或缺的一环,越早开始越好。
   • 物理治疗：帮助患者恢复肢体运动功能、平衡能力和行走能力。
   • 作业治疗：帮助患者恢复日常生活自理能力，如穿衣、吃饭、洗漱等。
   • 言语治疗：针对失语症、构音障碍等进行训练。
   • 心理治疗：帮助患者和家属应对卒中后可能出现的抑郁、焦虑等情绪问题。

3. 二级预防：

   • 与TIA的二级预防原则基本相同，即控制危险因素和针对病因治疗，对房颤患者进行抗凝,对颈动脉重度狭窄进行手术或支架治疗等。

总结与核心要点

请务必记住：

• 任何一过性的肢体麻木、无力、言语不清、视物模糊、眩晕等症状，都可能是TIA，绝不能忽视！
• 怀疑脑梗时，立即拨打急救电话，不要自行服药、不要等待症状缓解、不要找私人车，直送有溶栓/取栓能力的医院！
• 所有治疗都必须在专业医生的指导下进行，以上信息仅供科普参考,不能替代医疗建议。