风湿及类风湿关节炎综合管理工作方案
方案总则
1 方案名称 风湿及类风湿关节炎全程综合管理方案
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2 目标人群
- 风湿性关节炎： 主要由A组溶血性链球菌感染后引起的、以关节炎为主要表现的全身性疾病。
- 类风湿关节炎： 一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病。
3 核心目标
- 近期目标： 迅速控制关节炎症和疼痛，缓解全身症状（如发热、乏力）。
- 中期目标： 阻止或延缓关节结构破坏，保护关节功能，预防残疾。
- 长期目标： 达到临床缓解或低疾病活动度，实现“达标治疗”（Treat-to-Target），最大限度地提高患者的生活质量和社会参与能力。
- 最终目标： 提高患者自我管理能力，建立医患伙伴关系，实现疾病的长期稳定。
4 指导原则
- 早期诊断，早期治疗： “治疗窗口期”至关重要，越早干预，预后越好。
- 达标治疗： 以明确的、可量化的疾病活动度指标为目标，动态调整治疗方案。
- 联合用药： 依据病情，合理使用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂/靶向合成DMARDs等。
- 个体化治疗： 根据患者的病情严重程度、合并症、经济状况和个人意愿制定个性化方案。
- 综合管理： 药物治疗与非药物治疗并重，涵盖患者教育、物理治疗、康复锻炼、心理支持等多个方面。
- 长期随访： 风湿病是慢性病，需要终身监测和管理，定期复诊评估。
疾病评估与诊断
1 诊断标准
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- 风湿性关节炎：
- 主要表现： 游走性多关节炎（大关节如膝、踝、肘、肩受累为主），关节红、肿、热、痛，伴发热、环形红斑、皮下结节、舞蹈病等。
- 实验室检查： 抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）增快。
- 诊断要点： 有链球菌感染史，排除其他关节炎。
- 类风湿关节炎： 采用2010年ACR/EULAR分类标准，主要依据：
- 关节受累情况： 小关节（手、足、腕）对称性受累是典型特征。
- 血清学标志： 类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性。
- 急性期反应物： ESR、CRP升高。
- 滑膜炎持续时间： 晨僵>1小时。
2 疾病活动度评估 定期评估是“达标治疗”的核心，常用工具包括：
- DAS28评分： 结合28个关节的压痛和肿胀数，以及ESR或CRP值进行综合评分。
- < 2.6：缓解
- 6 - 3.2：低疾病活动度
- 2 - 5.1：中疾病活动度
-
1：高疾病活动度
- CDAI评分： 不依赖实验室指标，更简便。
- SDAI评分： 与DAS28类似，但使用CRP。
3 关节功能与影像学评估
- 功能评估： 使用HAQ（健康评估问卷）评估患者日常活动能力。
- 影像学评估： 定期（如每年一次）进行双手及腕关节X光片检查，评估骨侵蚀、关节间隙狭窄等结构性损伤，有条件者可进行超声或MRI，更早发现滑膜炎和骨侵蚀。
治疗策略与方案
治疗应分阶段、分层次进行。
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1 基础治疗（所有患者）
- 患者教育： 这是所有治疗的基础，内容包括疾病知识、治疗目标、药物作用与副作用、自我监测方法等。
- 休息与活动： 急性期强调休息，减轻关节负担；缓解期鼓励适度活动和功能锻炼。
- 物理治疗与康复：
- 急性期： 理疗（如冷敷）以减轻肿痛。
- 缓解期： 热敷、按摩、理疗，指导进行关节活动度训练、肌力训练，以维持和改善功能。
- 辅助工具： 使用助行器、矫形器等，保护关节，减轻疼痛。
2 药物治疗
2.1 非甾体抗炎药
- 作用： 快速消炎镇痛，缓解症状。
- 代表药物： 布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康等。
- 使用原则：
- 按需使用： 症状明显时使用，症状缓解后可停药或减量。
- 最小有效剂量： 避免长期大剂量使用。
- 关注副作用： 注意胃肠道、心血管、肾脏和肝脏风险，建议与胃黏膜保护剂同用，尤其对高危人群。
2.2 改善病情抗风湿药
- 作用： 核心治疗药物，能从根本上抑制免疫反应，延缓或阻止关节破坏，起效较慢（数周至数月）。
- 代表药物：
- 甲氨蝶呤： 一线首选“锚定药物”，疗效确切，价格相对低廉。
- 来氟米特： 常用二线选择，可作为甲氨蝶呤疗效不佳或不耐受时的替代或联合用药。
- 柳氮磺吡啶： 对轻中度RA有效，副作用相对较小。
- 羟氯喹： 作用温和，适用于病情较轻的患者，常与其他DMARDs联用。
- 使用原则：
- 早期、足量、联合： 一旦确诊，尽早开始，常以甲氨蝶呤为基础进行联合治疗。
- 定期监测： 用药期间需定期检查血常规、肝肾功能。
2.3 生物制剂/靶向合成DMARDs
- 作用： 靶向性地抑制免疫炎症通路中的特定分子，强效快速控制炎症，实现高比例的临床缓解。
- 适用人群： 传统DMARDs治疗效果不佳、中高疾病活动度、有预后不良因素的患者。
- 主要类别与代表药物：
- TNF-α抑制剂： 阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗等。
- 白介素-6（IL-6）受体抑制剂： 托珠单抗、萨瑞芦单抗。
- T细胞共刺激信号调节剂： 阿巴西普。
- JAK激酶抑制剂（靶向合成DMARDs）： 托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等（口服，使用方便）。
- 使用原则：
- 严格筛查： 用药前筛查乙肝、结核等潜在感染。
- 监测副作用： 监测感染风险、血常规、肝功能等。
2.4 糖皮质激素
- 作用： 强效抗炎，能迅速控制症状。
- 使用原则：
- 桥梁作用： 在DMARDs起效前短期使用（lt;3-6个月），帮助患者渡过急性期。
- 小剂量维持： 在少数难治性病例中，可在严密监测下使用小剂量（如≤5mg/日泼尼松）维持。
- 避免长期大剂量使用： 因其副作用巨大（骨质疏松、感染、血糖血压升高等）。
3 外科治疗
- 手术时机： 药物治疗无法控制的顽固性滑膜炎、关节严重畸形导致功能丧失、或因关节破坏引起剧烈疼痛时。
- 手术方式：
- 滑膜切除术： 清除发炎的滑膜。
- 关节置换术： 最常用的是髋关节和膝关节置换，能有效恢复关节功能，缓解疼痛。
- 关节融合术： 在小关节（如足部）用于稳定关节，消除疼痛。
非药物治疗与患者自我管理
1 饮食与生活方式
- 均衡营养： 保证优质蛋白、钙、维生素D的摄入，预防骨质疏松。
- 饮食建议：
- 有益： 富含Omega-3脂肪酸的深海鱼、橄榄油、坚果；富含抗氧化剂的蔬菜水果。
- 注意： 避免过量摄入红肉和加工食品；部分患者可能对某些食物（如茄科蔬菜）敏感，可尝试记录饮食日记寻找诱因。
- 戒烟限酒： 吸烟是RA明确的危险因素，会加重病情并降低药物疗效，必须戒烟。
- 体重管理： 超重会增加下肢关节负担，应控制体重。
2 心理支持
- 慢性病易导致焦虑、抑郁，鼓励患者保持积极心态，参与社交活动。
- 必要时寻求心理咨询或加入病友互助团体。
3 定期随访与监测
- 频率： 疾病活动期每1-3个月复诊一次，稳定期可每3-6个月复诊一次。
- 问诊： 评估关节症状、晨僵时间、疲劳程度等。
- 体格检查： 评估关节肿胀、压痛情况。
- 实验室检查： 血常规、肝肾功能、ESR/CRP、RF/抗CCP等。
- 影像学检查： 定期复查X光片。
- 评估与调整： 根据DAS28等评分，与医生共同讨论，调整治疗方案。
特殊人群管理
- 育龄期女性： 计划妊娠前应与风湿科和妇产科医生共同制定方案，病情稳定时妊娠最佳，甲氨蝶呤、来氟米特等致畸药物需提前停用并经“洗脱期”，哺乳期用药需谨慎。
- 老年人： 注意合并症（高血压、糖尿病、肾病）和药物相互作用，优先选择副作用小的药物。
- 合并感染者： 活动性感染（尤其是结核、乙肝）是使用生物制剂和JAK抑制剂的绝对禁忌，必须先控制感染。
风湿及类风湿关节炎的管理是一场“持久战”，需要患者、家属和医疗团队的紧密合作，本方案提供了一个全面的框架，核心在于“早期诊断、达标治疗、综合管理、长期随访”，通过科学、规范、个体化的治疗，绝大多数患者完全可以实现病情的良好控制，拥有高质量的生活。
