中医风湿头痛病例，辨证与治法如何？

中医病例：风湿头痛

病例摘要

• 姓名： 李某
• 性别： 女
• 年龄： 42岁
• 职业： 文员
• 就诊日期： 2025年10月18日

主诉

反复头痛3年,加重1周。

现病史

患者3年前无明显诱因开始出现头痛，初起时痛势不甚，未予重视，此后头痛反复发作，每遇阴雨天气或潮湿环境（如梅雨季节、空调房）即发作或加重，近1周因连日阴雨，头痛再次发作，且较前明显加重,故前来就诊。

四诊信息

1. 望诊:

   • 神色： 神疲，面色少华,略显晦暗。
   • 舌象： 舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻,根部微黄。

2. 闻诊:

   • 声音： 声音低沉,语声无力。
   • 气味： 无特殊气味。

3. 问诊:

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 头痛特点： 疼痛部位不固定，以前额、头顶及后项部为甚，有“头重如裹”之感,自觉头部被布帛紧紧缠住一样沉重。
   • 疼痛性质： 胀痛、重着痛,时轻时重。
   • 伴随症状：
     • 全身症状： 肢体困倦沉重，酸楚不适，尤以肩背、腰部为明显。
     • 感觉异常： 恶风,遇风或受凉后头痛加重。
     • 消化系统： 脘腹胀闷，食欲不振,口中黏腻不爽。
     • 二便： 大便溏薄，不成形,小便微黄。
   • 寒热情况： 无明显发热，但自觉身体困重,怕冷。
   • 汗情： 不易出汗,出汗后头痛不减反觉更不清爽。
   • 睡眠： 睡眠质量差,多梦易醒。
   • 月经史： 平素月经量少，色暗,有血块。

4. 切诊:

   • 脉象： 脉象濡缓。
   • 按诊： 头部皮肤无发热、无压痛拒按，脘腹部按之濡软,无压痛。

中医诊断

1. 病名： 头痛
2. 证型： 风湿头痛

病因病机分析

1. 病因： 本病病因主要为外感风湿之邪。

   • 患者职业为文员，长期处于空调房等潮湿环境中，加之平素体质较弱，卫气不固，导致风湿之邪乘虚侵袭,侵犯人体。
   • 患者舌体胖大、有齿痕，舌苔白腻，大便溏薄，均为脾虚湿困之象，脾主运化，脾虚则运化水湿功能失职，内湿滋生，内外湿邪相合，蕴于经络,上犯头目。

2. 病机：

   • 病位： 主要在头、脾、肺，肺主皮毛，司开合，风湿外袭，首犯肺卫；脾主运化，为生痰湿之源，脾虚则内湿自生；湿性重浊、粘滞，上蒙清阳,故发为头痛。
   • 核心病机： 风湿外袭，湿浊上蒙，清阳不升。
   • 病理产物： 湿邪，湿性重浊粘滞，故头痛如裹、肢体困重；湿邪阻碍气机，故脘腹胀闷；湿性趋下,故大便溏薄。
   • 兼夹证： 湿郁日久，有化热趋势（舌苔根部微黄），且病程较长，病入经络，影响气血运行,故见月经色暗有血块。

治法

祛风胜湿，健脾升阳，通络止痛。

处方

方剂： 羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）合半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减。

• 羌活胜湿汤： 专治风湿在表之头痛,以祛风胜湿为主。
• 半夏白术天麻汤： 治疗风痰上扰之头痛，以健脾化痰、降逆止眩为长，两方合用，共奏祛风、胜湿、健脾、升阳、通络之效。

具体药物及剂量：

• 羌活 10g (祛风胜湿，通络止痛,引药上行)
• 独活 10g (祛风胜湿，通利关节,引药下行)
• 藁本 10g (祛风散寒，止痛,尤善治巅顶痛)
• 防风 10g (祛风解表,胜湿止痛)
• 川芎 15g (活血行气，祛风止痛，为“血中气药”,能上行头目)
• 蔓荆子 10g (疏散风热,清利头目)
• 半夏 10g (燥湿化痰,降逆止呕)
• 白术 15g (健脾益气，燥湿利水，为“脾脏补气健脾第一要药”)
• 天麻 10g (平肝息风,通络止痛)
• 茯苓 15g (利水渗湿,健脾宁心)
• 炙甘草 6g (调和诸药)
• 生姜 3片 (温中止呕,发散风寒)
• 大枣 3枚 (补中益气,养血安神)

加减：

• 舌苔根部微黄，有化热之象： 加黄芩 10g,清泄郁热。
• 肢体酸楚重着明显： 加薏苡仁 20g,增强健脾利湿之力。
• 脘腹胀闷，纳呆： 加厚朴 10g，陈皮 10g，理气化湿,宽中除满。
• 月经色暗有血块： 加当归 10g，川芎剂量增至15g,养血活血。

用法： 水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，嘱药后温覆取微汗,以助药力。

调护建议

1. 避外邪： 避免长时间处于潮湿阴冷的环境中，注意头部保暖，避免冷风直吹,梅雨季节可适当使用除湿机。
2. 节饮食： 饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、甜腻、辛辣刺激之品（如冷饮、肥肉、蛋糕、辣椒等），以免助湿生痰，可适当食用健脾利湿的食物，如薏米、山药、赤小豆、茯苓粥等。
3. 畅情志： 保持心情舒畅，避免精神紧张和情绪波动，因为“思则气结”,过度思虑会加重脾虚湿困。
4. 适劳逸： 保证充足睡眠，避免过度劳累，可进行适度的体育锻炼，如快走、太极拳、八段锦等，以助气血流通，增强体质,促进水湿运化。
5. 复诊： 服药7剂后复诊,根据症状变化调整方药。

预后

本病为慢性、反复性发作性疾病，治疗周期较长，若能坚持服药，并配合良好的生活调护，多数患者可得到有效控制和显著改善，若失治误治，或反复感邪，湿邪久羁，可损伤脾肾阳气,病情缠绵难愈。

病例解析总结：

此病例是一个典型的外湿引动内湿的“风湿头痛”案例，其核心病机是“湿”邪为患，表现为“重、胀、困、腻”四大特点：

• 重： 头重如裹,肢体困重。
• 胀： 头部胀痛。
• 困： 精神困倦,脘腹胀闷。
• 腻： 舌苔白腻,口中黏腻。

治疗上，单纯祛风效果不佳，必须“健脾以胜湿”与“祛风以通络”双管齐下，方中羌活、独活、防风祛风胜湿以治其标；白术、茯苓、半夏健脾燥湿以治其本；川芎、天麻活血通络止痛，直达病所，标本兼顾,故能取效。