活动与休息
废用综合征/躯体活动障碍
- 相关因素:
- 脑部病变导致运动神经受损,一侧肢体瘫痪。
- 肌肉张力异常（增高或降低）。
- 平衡感和协调能力下降。
- 疼痛、疲劳或恐惧。
- 主要依据:
- 患者无法自主移动身体或肢体。
- 肌力下降（如0-3级）。
- 需要他人协助完成体位转换、转移和行走。
- 患者主诉活动时感到无力或不稳。
- 护理目标:
- 患者能在安全范围内最大限度地恢复活动能力。
- 预防肌肉萎缩、关节挛缩和压疮。
- 提高患者的独立生活能力。
- 护理措施:
- 体位管理: 定时翻身（每2小时一次），保持良肢位（抗痉挛体位），防止关节脱位和挛缩。
- 被动与主动活动: 协助或指导患者进行瘫痪肢体的被动关节活动度训练，逐渐过渡到辅助主动和主动运动。
- 转移训练: 教会患者和家属安全的床上翻身、坐起、床椅转移等技巧。
- 行走训练: 在康复师指导下，使用助行器、矫形器等进行站立和行走训练。
- 环境改造: 移除环境中的障碍物，安装扶手，保持地面干燥，预防跌倒。
疲劳
- 相关因素:
- 脑部损伤导致身体能量消耗增加。
- 日常活动（如穿衣、洗漱）需要付出更多努力。
- 睡眠障碍、情绪低落。
- 贫血、营养不良等并发症。
- 主要依据:
- 患者主诉精力不足、倦怠。
- 活动后表现出明显的气促、心率加快、出汗。
- 日常活动能力下降,需要更多休息时间。
- 护理目标:
- 识别并减少导致疲劳的因素。
- 教会患者能量保存技巧。
- 患者能完成必要的日常活动而不感到过度疲劳。
- 护理措施:
- 活动计划: 合理安排活动与休息时间，将大任务分解为小任务。
- 能量保存: 教会患者使用辅助工具（如长柄鞋拔、洗澡椅），优化活动流程。
- 保证休息: 创造安静、舒适的睡眠环境，处理影响睡眠的因素（如疼痛、夜尿）。
- 营养支持: 保证充足的营养和水分摄入。
营养与代谢
吞咽障碍/有误吸的风险
- 相关因素:
- 神经支配咽喉部肌肉的神经受损。
- 咽反射迟钝或消失。
- 咀肌无力,口腔控制能力下降。
- 意识障碍或咳嗽反射减弱。
- 主要依据:
- 进食、饮水时出现呛咳、声音嘶哑、吞咽后咳嗽。
- 进食时间延长,或拒绝进食。
- 误吸后出现发热、肺部啰音等吸入性肺炎征象。
- 护理目标:
- 预防误吸和吸入性肺炎的发生。
- 保证患者获得充足的营养和水分。
- 维持或恢复患者的吞咽功能。
- 护理措施:
- 评估: 进行吞咽功能评估（如洼田饮水试验），确定安全的进食方式。
- 进食环境: 保持环境安静，进食时集中注意力，避免交谈。
- 食物性状: 根据评估结果，调整食物的稠度（如糊状、软食）和形态，避免流质、干硬食物。
- 进食体位: 采取坐位或半坐位，头稍前屈，进食后保持该体位30分钟。
- 管饲: 对于严重吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲或胃造口喂养。
- 口腔护理: 进食前后做好口腔清洁，预防口腔感染。
营养失调：低于机体需要量
- 相关因素:
- 吞咽障碍导致进食困难或量少。
- 进食工具使用不熟练,进食时间过长。
- 抑郁、焦虑导致食欲不振。
- 机体处于高代谢状态,消耗增加。
- 主要依据:
- 体重下降（一周内下降超过5%）。
- 血清白蛋白、血红蛋白等指标低于正常。
- 皮肤弹性差、肌肉萎缩。
- 护理目标:
- 患者体重稳定或增加。
- 营养指标维持在正常范围。
- 护理措施:
- 饮食计划: 提供高蛋白、高热量、富含维生素的易消化食物。
- 少食多餐: 增加进食次数，保证总摄入量。
- 营养补充: 在医生/营养师指导下，使用营养补充剂。
- 心理支持: 鼓励进食，了解患者进食困难的原因，给予积极的心理暗示。
排泄
尿失禁/排尿异常
- 相关因素:
- 排尿中枢或控制排尿的神经通路受损。
- 认知功能障碍或意识障碍,无法表达便意。
- 膀胱括约肌功能障碍（尿潴留或尿失禁）。
- 主要依据:
- 无法自主控制排尿,尿液不自主流出。
- 膀胱充盈但无法排出（尿潴留）。
- 尿频、尿急或尿失禁。
- 护理目标:
- 维持膀胱功能,预防泌尿系统感染。
- 保持会阴部皮肤清洁干燥,预防尿布疹。
- 帮助患者建立规律的排尿模式。
- 护理措施:
- 评估: 评估排尿情况（频率、量、颜色、有无灼热感），必要时进行B超检查残余尿量。
- 定时排尿: 制定并执行定时排尿计划（如每2-4小时一次）。
- 皮肤护理: 及时更换尿垫/尿布，用温水清洗会阴部，保持干爽。
- 诱导排尿: 听流水声、热敷下腹部等诱导排尿。
- 遵医嘱用药: 对于尿潴留患者，可能需要使用间歇性导尿或留置导尿。
便秘/有便秘的风险
- 相关因素:
- 卧床导致肠蠕动减慢。
- 活动量减少。
- 排便姿势改变,腹肌无力。
- 饮食中水分和膳食纤维摄入不足。
- 某些药物（如利尿剂、止痛药）的副作用。
- 主要依据:
- 排便次数减少（<3次/周）。
- 排便困难、费力，大便干结。
- 腹部胀气、不适。
- 护理目标:
- 建立规律的排便习惯。
- 保持大便通畅,避免用力排便增加颅内压。
- 护理措施:
- 饮食调整: 增加水分、蔬菜、水果和粗纤维的摄入。
- 腹部按摩: 顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动。
- 适当活动: 鼓励患者在床上进行肢体活动，协助下床活动。
- 排便习惯: 每日在固定时间（如餐后）尝试排便，提供私密环境。
- 遵医嘱使用缓泻剂: 必要时根据医嘱使用开塞露或口服缓泻剂。
安全与防御
有受伤的风险（跌倒/坠床）
- 相关因素:
- 肢体活动障碍、平衡感差、步态不稳。
- 感觉障碍（如本体感觉、视觉减退）。
- 眩晕、意识模糊或认知障碍。
- 药物副作用（如镇静、降压药）。
- 环境因素（地面湿滑、光线不足、障碍物）。
- 主要依据:
- 患者有跌倒史或跌倒风险评分较高。
- 行走或转移时需要辅助。
- 护理目标:
- 住院期间患者无跌倒/坠床事件发生。
- 患者及家属能识别并规避跌倒风险。
- 护理措施:
- 环境安全: 病床调至最低，上床栏，移除地面杂物，保持地面干燥，夜间开启夜灯。
- 安全转移: 患者转移时有人陪伴，指导正确使用助行器。
- 穿着合适: 穿着合身的衣物鞋袜，避免穿拖鞋。
- 呼叫系统: 教会患者使用床头呼叫器，有需求时及时求助。
- 评估与标识: 使用跌倒风险评估量表，对高风险患者进行标识，加强巡视。
有皮肤完整性受损的风险（压疮）
- 相关因素:
- 活动障碍,无法自主变换体位。
- 感觉障碍,对压力、疼痛不敏感。
- 局部组织受压过久（如骨隆突处）。
- 营养不良、贫血、低蛋白血症导致皮肤抵抗力下降。
- 大小便失禁,皮肤潮湿。
- 主要依据:
- 患者长期卧床或坐轮椅。
- 骨隆突处皮肤发红、温度改变。
- 护理目标:
- 住院期间患者无压疮发生。
- 保持皮肤清洁、干燥、完整。
- 护理措施:
- 定时翻身: 严格执行翻身计划，使用减压垫（气垫床、海绵垫）。
- 皮肤检查: 每日检查全身皮肤，特别是骨隆突处。
- 保持清洁: 及时清理大小便，保持皮肤干爽，使用皮肤保护剂。
- 营养支持: 保证充足的营养摄入，促进皮肤修复。
- 促进血液循环: 对瘫痪肢体进行轻柔按摩（避免关节处）。
沟通与社交
语言沟通障碍
- 相关因素:
- 大脑语言中枢（如Broca区、Wernicke区）受损。
- 构音肌群瘫痪或协调障碍。
- 主要依据:
- 患者表达困难（失语）或理解困难（感觉性失语）。
- 发音含糊不清（构音障碍）。
- 无法用语言表达需求、情感和想法。
- 护理目标:
- 建立有效的沟通方式。
- 患者的需求得到满足,情绪得到疏导。
- 护理措施:
- 沟通方式: 使用简单的语言、手势、图片、写字板等非语言方式进行交流。
- 耐心倾听: 给予患者充足的时间表达，不要打断或猜测。
- 确认理解: 重复或用自己的话确认是否理解患者意图。
- 康复训练: 配合言语治疗师进行专业的语言和构音训练。
社交隔离
- 相关因素:
- 语言、肢体功能障碍导致交流困难。
- 角色转变（从健康人到患者），产生自卑、焦虑、抑郁情绪。
- 社会活动减少,亲友探视不足。
- 主要依据:
- 患者表现出不愿与人交往,情绪低落。
- 对外界缺乏兴趣,回避社交活动。
- 护理目标:
- 患者能表达自己的感受。
- 建立或维持有效的社会支持系统。
- 护理措施:
- 心理支持: 倾听患者心声，承认其感受，给予鼓励和支持。
- 家庭参与: 鼓励家属参与护理和康复过程，给予情感支持。
- 康复小组: 鼓励患者参加康复小组活动，与病友交流经验。
- 信息提供: 向患者和家属提供疾病和康复的相关知识，增强其信心。
心理社会
焦虑/绝望
- 相关因素:
- 对疾病预后、康复效果的不确定性。
- 担心成为家庭负担。
- 肢体残疾、生活自理能力丧失带来的恐惧和无助感。
- 主要依据:
- 患者表现出紧张、烦躁、坐立不安。
- 睡眠障碍、食欲不振。
- 言语中流露出悲观、绝望的情绪。
- 护理目标:
- 患者焦虑情绪得到缓解,能积极配合治疗。
- 患者能正视疾病,对未来保持希望。
- 护理措施:
- 建立信任关系: 护士应表现出专业、真诚和关怀。
- 信息支持: 用通俗易懂的语言解释病情和康复计划，减轻未知带来的恐惧。
- 鼓励表达: 创造安全的环境，鼓励患者表达内心的担忧和恐惧。
- 积极引导: 强调康复的进步和可能性，分享成功案例，增强其信心。
- 专业会诊: 必要时请心理医生或精神科医生会诊，进行药物或心理干预。
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