风湿性心风湿性心脏病

什么是风湿性心脏病？

风湿性心脏病，简称“风心病”，是指由于风湿热活动，反复发作的风湿性炎症侵犯了心脏的瓣膜（特别是二尖瓣和主动脉瓣），导致瓣膜发生结构损伤和功能障碍的一种心脏病。

它不是心脏本身的肌肉出了问题,而是心脏的“阀门”——瓣膜，因为过去的“风湿热”这个病，被“锈蚀”或“变形”了，导致阀门开关不灵。

病因：风湿热

要理解风心病,必须先了解它的“前身”——风湿热。

1. 罪魁祸首：A组β溶血性链球菌

   • 这种细菌通常引起扁桃体炎、咽炎（俗称“嗓子痛”）等上呼吸道感染。
   • 如果没有得到及时、彻底的治疗，身体的免疫系统在对抗这种细菌时，可能会“反应过度”。
   • 这种过度的免疫反应不仅攻击细菌,还会错误地攻击人体自身的某些组织，尤其是心脏瓣膜、关节、皮肤和大脑，这种“攻击自己”的现象称为自身免疫反应。

2. 发病过程：

   
   （图片来源网络，侵删）

   链球菌感染 → 身体产生抗体 → 抗体与细菌的某些成分相似 → 抗体错误地攻击心脏瓣膜 → 引起瓣膜的炎症和损伤 → 瓣膜增厚、粘连、钙化、变形 → 瓣膜功能失常。

重要提示： 风湿热是一种与生活条件、卫生状况密切相关的疾病，在卫生条件较差、医疗资源匮乏的地区更为常见，随着生活水平的提高和抗生素的普及，现在风心病在发达国家已经非常罕见，但在一些发展中国家和地区，它仍然是导致心力衰竭的主要原因之一。

如何影响心脏瓣膜？（病理生理）

心脏瓣膜就像单向的“门”，保证血液只能从一个方向流向下一个方向，风湿性炎症主要造成两种损害：

瓣膜狭窄

• 原因： 瓣膜的叶瓣因为炎症而变得增厚、粘连、融合在一起，导致瓣口无法完全打开。
• 后果： 血液流过这个狭窄的瓣口时变得非常困难，就像一扇只开了一条小缝的门，这会导致心脏需要更用力地泵血，才能将血液挤过去，长期下来会使心脏扩大、衰竭。
• 常见部位： 二尖瓣狭窄是最常见的。

瓣膜关闭不全

• 原因： 瓣膜的叶瓣因为炎症而变得变长、卷曲、穿孔或支撑结构（腱索）断裂，导致瓣口在关闭时无法完全合拢，留有空隙。
• 后果： 在心脏舒张时，一部分血液会从这个空隙倒流回心房，而不是被泵入动脉，这相当于“门关不严”，导致泵血效率降低，心脏负担加重。
• 常见部位： 主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全都较常见。

患者常常同时存在狭窄和关闭不全，称为混合性瓣膜病。

临床表现（症状）

症状的严重程度取决于瓣膜损害的类型和程度,以及心脏的代偿能力，在早期，患者可能没有任何症状，只是在体检时发现心脏杂音。

早期/代偿期

• 心脏杂音： 这是最重要的体征，医生用听诊器可以在特定的心脏瓣膜区听到吹风样、隆隆样或叹息样的杂音，这是血液流经异常瓣膜时产生的湍流声。
• 可能无症状： 心脏功能尚可，能代偿瓣膜的损害。

中晚期/失代偿期

随着病情进展,心脏无法再代偿，会出现一系列症状：

• 呼吸困难： 最常见的症状，起初是劳累后气促，后来发展到夜间平躺时呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难），严重时甚至端坐呼吸（坐着才能喘上气）。
• 乏力、易疲劳： 心脏泵血不足，导致全身器官供血、供氧不够。
• 心悸、心慌： 感觉心跳快、乱或不规则。
• 咳嗽、咳血： 多见于二尖瓣狭窄，肺部淤血导致。
• 胸痛、胸闷： 类似心绞痛，但机制不同，由心肌供血不足或肺动脉高压引起。
• 栓塞： 心房（尤其是左心房）因为血液淤滞容易形成血栓，血栓脱落可随血流到全身，引起脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞等，非常危险。
• 心房颤动： 尤其是二尖瓣狭窄患者，左心房扩大极易引发房颤，这会进一步增加血栓和栓塞的风险。
• 特殊体征：
  • 二尖瓣面容： 两颊紫红色，口唇轻度发绀（发紫），是严重二尖瓣狭窄的特征性表现。
  • 心力衰竭体征： 下肢水肿、肝脏肿大、腹水等。

诊断

1. 病史询问： 询问有无风湿热病史、反复扁桃体炎史。
2. 体格检查： 医生用听诊器听诊心脏杂音是诊断的关键第一步。
3. 心电图： 可显示心房扩大、心室肥厚、心律失常（如房颤）等。
4. 胸部X光片： 可显示心脏扩大、肺部淤血等征象。
5. 超声心动图： 这是诊断风心病最准确、最无创的“金标准”。
   • 它可以清晰地显示心脏的结构,精确地观察瓣膜的形态、活动情况。
   • 可以测量瓣口面积,判断是狭窄还是关闭不全，以及其严重程度。
   • 还可以评估心脏大小、功能和肺动脉压力。

治疗

治疗的目标是：缓解症状、预防并发症、保护心脏功能、修复或置换病变的瓣膜。

内科治疗（药物治疗）

• 预防风湿热复发： 长期甚至终身使用青霉素（如苄星青霉素，每月肌肉注射一次），这是防止瓣膜进一步恶化的基础治疗。
• 治疗并发症：
  • 心力衰竭： 使用利尿剂（减轻水肿）、血管扩张剂（减轻心脏负荷）、强心药物（增强心肌收缩力）等。
  • 心房颤动： 使用抗心律失常药物和抗凝药物（如华法林）来预防血栓栓塞。注意： 房颤是风心病患者发生中风的主要原因，抗凝治疗至关重要。
  • 预防感染性心内膜炎： 在进行拔牙、手术等可能引起菌血症的操作前，需要预防性使用抗生素。

外科治疗（根本性治疗）

当药物无法控制症状,或瓣膜损害严重时，需要手术干预。

• 瓣膜修复术： 尽可能保留患者自身的瓣膜，通过手术修复其结构和功能，优点是无需终身抗凝，远期效果更好，但并非所有病变都适合修复。
• 瓣膜置换术： 如果瓣膜严重损坏无法修复，就需要用人工瓣膜替换。
  • 机械瓣膜： 优点是耐用性好，缺点是必须终身服用抗凝药物（华法林），并有较高的出血风险。
  • 生物瓣膜（组织瓣膜）： 通常来源于猪心瓣或牛心包，优点是术后只需短期抗凝，缺点是使用寿命相对较短（约10-15年），可能因钙化或衰败而需要再次手术。

预后与预防

• 预后： 风心病的预后与瓣膜损害的严重程度、是否及时治疗密切相关，未经治疗的风心病患者，预后较差，最终多死于心力衰竭、栓塞或严重心律失常，手术可以显著改善生活质量和延长寿命。
• 预防：
  1. 一级预防（预防风湿热发生）： 积极治疗儿童和青少年的链球菌性咽炎和扁桃体炎，足量、足疗程使用抗生素，是预防风心病的根本。
  2. 二级预防（预防风湿热复发）： 确诊过风湿热或风心病的人，必须坚持长期甚至终身的青霉素预防治疗，这是防止瓣膜进一步恶化的关键。

风湿性心脏病是一种“旧病”，由链球菌感染引发的自身免疫反应所致，主要损害心脏瓣膜，导致狭窄或关闭不全，虽然现在发病率下降，但它依然是重要的健康问题，其治疗需要内外科结合，根本在于预防风湿热的初次发生和复发，如果您或家人有相关病史或症状，请务必及时就医，并在医生指导下进行长期规范的治疗和管理。