脑梗后吞咽功能如何有效恢复？

这是一个非常重要且常见的问题,因为吞咽障碍（医学上称为“吞咽困难”，Dysphagia）不仅影响患者进食，还可能导致误吸、肺炎、营养不良等严重并发症，严重影响康复进程和生活质量。

我将从以下几个方面为您全面解析：

为什么脑梗会导致吞咽障碍？

吞咽是一个极其复杂的过程,需要大脑、脑干、颅神经（如舌咽神经、迷走神经等）以及咽喉、食管等多个部位的肌肉和神经精密配合。

脑梗（特别是脑干梗死或大脑半球的广泛梗死）会损伤控制吞咽功能的中枢神经通路，导致：

1. 口腔期障碍：舌头不能灵活地将食物送到喉咙后部，或者食物容易从嘴角漏出。
2. 咽喉期障碍：这是最危险的阶段，喉部（声门）无法在恰当的时候关闭，导致食物或液体“走错路”，误入气管，引发呛咳。
3. 食管期障碍：食物从咽喉进入食管的推动力减弱，导致食物滞留。

核心问题：误吸，这是吞咽障碍最危险的后果，意味着食物、口水或胃内容物进入了气管和肺部，可能引起吸入性肺炎，这是脑梗患者死亡和并发症的主要原因之一。

如何判断和评估吞咽功能？

千万不要自行判断或强行喂食！ 必须由专业人员进行评估。

1. 床旁评估：

   • 医生/护士初步筛查：通过观察患者能否控制口水、咳嗽力量、意识状态等，进行初步判断。
   • 饮水试验：这是最常用、最简单的筛查方法，让患者喝下少量（如3-30ml）水，观察其有无呛咳、声音改变、咳嗽后呼吸情况等，如果出现任何异常，就提示存在吞咽障碍风险。

2. 专业仪器评估（金标准）：

   • 视频荧光吞咽造影检查：这是诊断吞咽障碍的“金标准”，患者吞咽含有造影剂（如钡剂）的食物（糊状、液体、固体），然后在X光下动态观察整个吞咽过程，可以清晰地看到食物的去向、有无误吸以及误吸的量和部位。
   • 纤维内镜吞咽功能评估：将一根带摄像头的软管从鼻腔伸入，直接观察咽喉部结构，评估吞咽时喉部关闭的协调性和安全性。

吞咽功能恢复的核心原则与方法

吞咽功能的恢复是一个多学科协作的过程，需要医生、康复治疗师（言语治疗师为主）、护士、营养师的共同参与。

第一阶段：急性期（住院期间）——安全第一

这个阶段的首要目标是预防误吸和并发症，而不是追求“吃得好”。

1. 禁食或调整饮食：

   • 根据评估结果,可能需要暂时禁经口进食，改为鼻饲管（从鼻子插入胃管）或胃造瘘（腹部直接开口置管）来保证营养供给。
   • 如果允许少量进食,食物必须是极其稠厚的、不易流动的，
     • 浓稠的酸奶、布丁、果酱
     • 用增稠剂处理过的液体（非常重要！普通水、汤、牛奶太危险了）
     • 泥状食物（如土豆泥、南瓜泥）
   • 绝对禁止喝清水、稀粥、汤、果汁等流质。

2. 康复治疗（言语治疗师主导）：

   • 间接训练：在不进食的情况下，进行吞咽相关肌肉的锻炼。
     • 口腔运动：做鼓腮、咧嘴、伸缩舌头、用舌尖顶左右脸颊等动作，增强舌头和面部肌肉力量。
     • 喉部运动：做“清嗓子”的动作（Huffing），或发“K”、“G”等音，帮助关闭声门。
     • 感觉刺激：用冰棉棒轻轻触碰软腭、舌根等部位，提高吞咽反射的敏感性。
   • 直接训练：在严密监护下，进行少量、多次的进食训练，治疗师会指导患者正确的进食姿势、一口量、进食速度等。

第二阶段：恢复期（出院后）——系统康复

这个阶段的目标是逐步恢复经口进食的能力和安全性。

1. 持续的专业康复治疗：

   • 肌力训练：针对性地加强唇、舌、喉部、面部肌肉的力量和协调性。
   • 补偿性策略训练：学习一些技巧来代偿受损的功能，
     • 空吞咽：每次进食后，再做几次干吞咽动作，确保口腔和咽喉没有残留食物。
     • 交互吞咽：吞咽食物后，喝一小口水（必须是增稠过的），再进行一次空吞咽，帮助“冲洗”食道。
     • 转头吞咽：向一侧转头吞咽，可以利用解剖结构帮助关闭一侧的喉部，防止误吸。
   • 食物质地调整：随着功能改善，治疗师会根据评估结果，逐步调整食物的稠度，从糊状、软烂过渡到固体。

2. 家庭护理和注意事项：

   • 进食环境：保持环境安静，避免在患者说话、看电视或情绪激动时喂食。
   • 进食姿势：通常建议坐直或半卧位（头部前屈45度），身体稍向前倾，利用重力帮助食物下咽。
   • 一口量：从一茶匙（约5ml）开始，根据患者反应逐渐增加。
   • 密切观察：进食过程中和进食后，都要仔细观察患者有无咳嗽、声音嘶哑、呼吸急促、面色发青等误吸迹象。
   • 口腔卫生：每天进行口腔清洁，减少口腔内细菌，降低吸入性肺炎的风险。

第三阶段：后遗症期——长期管理和适应

如果吞咽功能无法完全恢复,就需要长期的适应和管理。

1. 长期调整饮食：可能需要长期食用软食、糊状食物，或持续使用增稠剂。
2. 使用辅助工具：如防呛咳的餐具、带有切分功能的餐盘等。
3. 心理支持：吞咽障碍会影响患者的社交和自尊，容易产生焦虑、抑郁情绪，家人和医护人员的鼓励与支持至关重要。

影响恢复的因素和预后

吞咽功能的恢复速度和程度因人而异,主要取决于：

• 梗死部位和范围：脑干梗死的吞咽障碍通常更严重，恢复也更慢。
• 初始严重程度：轻度吞咽障碍恢复快，重度且伴有误吸的恢复慢。
• 开始康复治疗的时间：越早开始评估和康复，效果越好。 不要错过“神经功能重塑”的黄金时期。
• 患者的年龄和整体身体状况：年轻、基础疾病少的患者恢复潜力更大。
• 康复的依从性：患者和家人是否积极配合康复训练，是决定预后的关键。

总结与给家属的建议

1. 科学对待，切勿心急：脑梗后吞咽恢复是一个漫长的过程，不能强行喂食，安全永远是第一位的。
2. 相信专业，多学科协作：积极配合医生、治疗师、营养师的建议，他们是患者康复路上的最佳伙伴。
3. 耐心细致，家庭支持：康复训练需要日复一日的坚持，家人的陪伴、鼓励和正确的喂食技巧，是患者康复的强大动力。
4. 关注安全，预防并发症：时刻警惕误吸的迹象，做好口腔卫生，定期复查。

脑梗后的吞咽功能恢复虽有挑战,但通过科学、系统、持之以恒的康复，大部分患者的功能都能得到不同程度的改善，最终实现安全、有尊严的经口进食，祝您的家人或朋友早日康复！