类风湿 用药 免疫

一个恶性循环

理解这三者的关系,首先要明白类风湿关节炎的本质：

1. 免疫系统“叛变”：RA是一种自身免疫性疾病，就是身体的免疫系统（本应是保卫健康的“军队”）发生了紊乱，错误地将自身的关节组织（尤其是滑膜）当成了“敌人”进行攻击。
2. 引发炎症和破坏：免疫细胞（如T细胞、B细胞、巨噬细胞）聚集在关节处，释放大量的炎症因子（如肿瘤坏死因子TNF-α、白介素-6 IL-6等），导致关节滑膜发炎、肿胀、疼痛。
3. 形成“血管翳”：长期的慢性炎症会形成一种叫做“血管翳”的侵袭性组织，它会不断侵蚀关节软骨、骨骼，甚至韧带和肌腱，最终导致关节畸形、功能丧失。
4. 用药的核心目标：RA的治疗药物，其核心作用就是调节或抑制这个过度活跃和错误的免疫系统，打断这个恶性循环，从而控制炎症、保护关节功能。

RA用药的“金字塔”与“阶梯”策略

RA的治疗不是一成不变的，医生会根据患者的病情活动度、预后等因素，采用不同的治疗策略，目前主流的策略是“达标治疗”（Treat-to-Target, T2T），即设定一个明确的治疗目标（如达到临床缓解或低疾病活动度），并定期评估,调整方案。

药物主要可以分为以下几大类,通常联合使用：

第一类：非甾体抗炎药 - 快速“消防员”

• 作用机制：不直接针对免疫系统，而是通过抑制环氧化酶来减少前列腺素的合成，从而快速缓解疼痛、发热和炎症。
• 免疫关系：属于对症治疗，能迅速灭火，但无法扑灭导致火灾的“根源”（免疫紊乱）。
• 常见药物：
  • 布洛芬、萘普生等（非选择性COX抑制剂）
  • 塞来昔布、依托考昔等（选择性COX-2抑制剂,胃肠道副作用相对较小）
• 特点：起效快，用于缓解急性症状，但不能阻止关节破坏,不能作为单一长期治疗药物。

第二类：糖皮质激素 - 强效“灭火队长”

• 作用机制：具有强大的抗炎和免疫抑制作用，它能快速、强力地抑制多种炎症因子的产生和免疫细胞的活性。
• 免疫关系：强力、广谱的免疫抑制剂,能迅速控制严重的炎症反应。
• 常见药物：泼尼松、甲泼尼龙等。
• 特点：
  • “桥梁”作用：在DMARDs起效前（通常需要几周到几个月），使用小剂量激素快速控制病情,为DMARDs发挥作用争取时间。
  • 短期使用：因其长期使用副作用较大（骨质疏松、血糖升高、感染风险增加等）,通常在病情稳定后尽快减量至最小剂量或停用。
  • 关节内注射：可直接注射到严重肿胀的关节内,局部抗炎效果显著。

第三类：改善病情抗风湿药 - 治疗的“基石”

这是RA治疗的核心和基石,它们从根源上干预疾病进程。

1 传统合成DMARDs - 经典“正规军”

• 作用机制：确切机制不完全清楚，但普遍认为它们能相对广泛地调节免疫系统,抑制免疫细胞的增殖和功能。
• 免疫关系：非特异性免疫调节剂,能延缓甚至阻止关节破坏的进展。
• “金标准”药物：
  • 甲氨蝶呤：全球范围内公认的治疗RA的“锚定药物”，通常作为首选和联合治疗的基础,每周口服或注射一次。
  • 来氟米特：作用机制与MTX不同,常作为MTX不耐受或无效时的替代或联合用药。
  • 柳氮磺吡啶、羟氯喹：作用相对温和,常用于病情较轻或作为联合用药的一部分。
• 特点：起效较慢（需1-3个月），但能从根本上控制病情，是“达标治疗”的主力军，需要定期监测血常规、肝肾功能等指标。

2 生物制剂DMARDs - 精准“特种部队”

• 作用机制：这是现代医学的重大突破，它们是利用生物技术生产的大分子蛋白质药物，能精准地靶向并中和特定的炎症因子或免疫细胞，从而实现“精确制导”的抗炎和免疫抑制。
• 免疫关系：高度特异性的免疫靶向抑制剂。
• 主要靶点（按类别划分）：
  • TNF-α抑制剂（最成熟的一类）：
    • 药物：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、司妥珠单抗。
    • 作用：像“导弹”一样，直接中和体内过多的TNF-α,这是导致炎症的关键因子之一。
  • IL-6受体抑制剂：
    • 药物：托珠单抗、萨利单抗。
    • 作用：阻断IL-6与其受体的结合,抑制其下游的炎症信号。
  • T细胞共刺激信号抑制剂：
    • 药物：阿巴西普。
    • 作用：通过干扰T细胞的活化（启动免疫攻击的关键步骤）,来调节免疫反应。
  • B细胞清除剂：
    • 药物：利妥昔单抗。
    • 作用：靶向清除体内异常的B淋巴细胞（B细胞是产生自身抗体和促进炎症的重要免疫细胞）。
• 特点：起效快（数天到数周），疗效强，通常用于传统DMARDs治疗效果不佳的中重度患者，价格昂贵，多为注射给药，需警惕感染风险（尤其是结核、肝炎等）。

3 靶向合成DMARDs - 口服“新锐部队”

• 作用机制：这是一类较新的小分子口服药物，它们能穿透细胞膜，在细胞内部精准地阻断特定的免疫信号通路。
• 免疫关系：细胞内靶向的免疫调节剂。
• 主要靶点：
  • JAK激酶抑制剂：
    • 药物：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、非戈替尼等。
    • 作用：JAK-STAT是细胞内一条重要的信号通路，多种炎症因子（如IL-6, IL-12, IL-23等）都通过它传递信号，JAK抑制剂像“信号拦截器”一样，在细胞内阻断这条通路,从而广泛抑制炎症。
• 特点：口服方便，起效快，为患者提供了新的治疗选择，尤其对生物制剂有顾虑或反应不佳的患者，需监测血常规、血脂等。

总结与核心原则

治疗的核心原则：

1. 早期诊断，早期治疗：在关节发生不可逆破坏之前开始干预,是获得良好预后的关键。
2. 达标治疗：以“缓解”或“低疾病活动度”为目标，而不是仅仅“感觉好一点”。
3. 联合用药：对于中重度患者，通常采用“传统DMARDs + 生物制剂/靶向药”的联合方案,以达到更好的协同效应。
4. 长期管理，定期监测：RA是慢性病，需要长期甚至终身用药，必须定期复查（血常规、肝肾功能、炎症指标等），评估疗效和药物副作用,并及时调整方案。
5. 医患合作：患者需要充分了解疾病和药物，严格遵医嘱用药,并主动向医生反馈病情变化和身体感受。

免责声明：以上信息仅供科普参考，不能替代专业医疗建议，类风湿关节炎的治疗方案必须由风湿免疫科医生根据患者的具体病情、身体状况和经济条件来制定,请务必在医生指导下进行诊断和治疗。