股骨骨折患者再发脑梗

这是一个非常严重且复杂的情况,需要紧急和综合的医疗干预，股骨骨折本身已是重大创伤，而在此基础上再发脑梗，对患者来说是“雪上加霜”，极大地增加了治疗难度、死亡率和致残风险。

下面我将从几个方面详细解释这个问题：

为什么股骨骨折患者容易发生脑梗？

股骨骨折,尤其是老年人常见的髋部骨折（股骨颈、股骨转子间骨折），被称为“人生最后一次骨折”，其本身就伴随着极高的并发症风险，其中静脉血栓栓塞症是首要的“隐形杀手”。

脑梗（缺血性脑卒中）的根本原因是脑血管被堵塞。 在股骨骨折患者身上，这个“栓子”最常见的来源就是下肢深静脉血栓。

1. “三联征”导致血栓形成：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 静脉血流淤滞： 骨折后，患者因剧烈疼痛和伤情限制，活动能力严重下降甚至完全制动，下肢肌肉无法收缩，静脉血液回流心脏减慢，血液像一潭死水一样淤积在下肢静脉中，极易形成血栓。
   • 血管内皮损伤： 骨折的断端会直接损伤周围的血管，手术本身也是一种创伤，会破坏血管内皮的完整性，受损的血管壁会变得粗糙，为血小板的黏附和血栓的形成提供了“温床”。
   • 高凝状态： 人体在遭受重大创伤（如骨折）后，会启动一系列生理反应来“自我修复”，其中就包括血液凝固功能增强，处于一种“高凝”状态，这是为了防止大出血，但也大大增加了血栓形成的风险。

2. 血栓脱落，引发脑梗： 一旦在下肢深静脉（如股静脉、腘静脉）形成血栓，它就可能松动、脱落，脱落的血栓会随着血液循环向上流动，经过下腔静脉、右心房、右心室，然后被泵入肺动脉，这就是肺栓塞，可能导致猝死。 另一种更致命的路径是： 如果血栓在通过心脏时，没有进入肺动脉，而是通过了心脏的卵圆孔（一种先天性心脏结构，约25%的成年人存在）或其他潜在的动静脉通路，直接进入了左心系统，然后被泵入主动脉，再向上流向颈动脉和脑动脉，最终堵塞脑血管，从而引发脑梗。

脑梗对股骨骨折患者意味着什么？

1. 灾难性叠加：

   • 身体双重打击： 患者同时承受着骨折的局部疼痛和脑梗导致的神经功能障碍（如偏瘫、失语、意识障碍等），身体机能急剧下降。
   • 治疗矛盾与困难：
     • 抗凝治疗 vs. 手术止血： 脑梗的急性期通常需要抗凝或溶栓治疗来溶解血栓、防止梗塞扩大，但骨折，尤其是需要手术的骨折，又要求在围手术期控制出血，抗凝会增加手术出血风险，而手术又会中断必要的抗凝治疗，这是一个非常棘手的矛盾。
     • 康复障碍： 脑梗导致的偏瘫、认知障碍等，使得患者无法配合进行骨折后的康复训练，如肌肉收缩、早期下地等，这会进一步加剧下肢静脉血栓的风险，形成恶性循环。
     • 护理难度剧增： 患者可能同时存在失语、偏瘫、大小便失禁等问题，褥疮、肺部感染、尿路感染等并发症的风险极高。

2. 预后极差：

   • 死亡率显著升高： 研究表明，股骨骨折合并脑梗的患者，其住院期间和一年内的死亡率远高于单纯的股骨骨折患者。
   • 致残率极高： 患者很可能无法恢复到伤前的生活自理能力，长期卧床，需要依赖他人照料，生活质量严重下降。

如何应对这种情况？

处理这种情况需要一个由神经内科、骨科、血管外科、重症医学科、康复科、麻醉科等多学科专家组成的团队进行综合评估和决策。

1. 紧急评估与诊断：

   • 立即进行脑部影像学检查： 头颅CT（排除脑出血）和头颅MRI+DWI（明确脑梗死的部位和范围）。
   • 全面评估血栓情况： 下肢血管超声（检查深静脉血栓）、心脏超声（检查心脏结构、有无卵圆孔未闭等）。
   • 评估全身状况： 生命体征、凝血功能、肝肾功能、感染指标等。

2. 治疗策略（个体化决策）：

   • 脑梗的治疗：

     • 急性期（发病4.5小时内）： 如果患者符合严格的适应症，且评估出血风险极低，可能会考虑静脉溶栓，但这在骨折患者中非常罕见，因为手术创伤是禁忌。
     • 稳定期： 主要以抗凝治疗为主，常用药物包括低分子肝素、利伐沙班等，目的是防止新血栓形成和已有血栓的扩大，抗凝治疗的时机和药物选择是MDT讨论的核心。

   • 骨折的治疗：

     • 时机是关键： 治疗的核心原则是“救命第一，骨折第二”，如果脑梗病情稳定，生命体征平稳，通常仍建议尽早进行骨折手术（如髓内钉、关节置换等），早期手术可以：
       • 解决骨折带来的剧烈疼痛,减少对患者的刺激。
       • 允许患者更早地（在医生指导下）进行床上活动，促进血液循环，降低肺栓塞和脑梗加重的风险。
       • 方便后续的康复治疗。
     • 手术风险评估： MDT团队会根据脑梗的严重程度、神经功能缺损情况、抗凝药物的使用情况等，极其审慎地评估手术风险，制定详细的术中出血预防和应对方案。

   • 预防与并发症管理：

     • 持续抗凝： 在整个住院和康复期间，需要持续进行规范的抗凝治疗，并密切监测。
     • 物理预防： 使用间歇性充气加压装置、梯度压力弹袜等，促进下肢静脉回流。
     • 并发症防治： 积极预防和治疗肺炎、褥疮、尿路感染等，加强营养支持，维持水电解质平衡。

给家属的建议

1. 保持冷静，信任医生： 面对如此危重的情况，家属会非常焦虑，请务必保持冷静，积极配合多学科专家团队的诊疗方案，他们每天都在处理这类复杂问题，会权衡利弊，做出对患者最有利的决策。
2. 充分沟通，了解病情： 主动与主管医生和MDT团队沟通，详细了解患者的病情、治疗方案、预期风险和预后，做好充分的心理准备。
3. 长期康复的准备： 即使患者度过了急性期，后续的康复之路也将是漫长而艰辛的，需要家人极大的耐心、爱心和毅力，帮助患者进行肢体功能训练、语言训练和心理疏导。

股骨骨折患者再发脑梗，是创伤和心脑血管疾病的致命组合，其核心病理机制是骨折后下肢深静脉血栓形成并脱落栓塞脑血管，这种情况治疗难度极大，风险极高，预后极差，需要最顶尖的医疗团队进行多学科协作，以挽救生命、降低致残率为目标，制定精细化的个体治疗方案，对于家属而言，理解病情、信任医生、做好长期照护的准备至关重要。