风湿性关节炎的诊断标准

需要强调的是,风湿性关节炎是一种由A组溶血性链球菌感染后引发的、以关节炎和心脏炎为主要表现的全身性、反复发作的自身免疫性疾病，它与我们常说的“风湿”（Rheumatism，泛指关节肌肉疼痛）和“类风湿关节炎”（Rheumatoid Arthritis，一种慢性自身免疫性关节病）是完全不同的疾病。

由于其临床表现不典型,且缺乏单一的特异性诊断指标，风湿性关节炎的诊断主要依赖于临床标准，并结合实验室检查和既往病史进行综合判断。

目前国际上广泛采用的是修订的Jones诊断标准（Modified Jones Criteria），这个标准根据临床表现和实验室证据来评估患者患风湿性关节炎的可能性。

诊断的核心要素：A组链球菌感染的证据

在应用Jones标准之前,必须确认患者近期或有过A组溶血性链球菌（Group A Streptococcus, GAS）感染的证据，这是诊断的基石，因为风湿热是链球菌感染后的免疫反应。

证据包括：

1. 近期病史：
   • 猩红热的典型病史。
   • 咽拭子培养：A组链球菌阳性。
   • 抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高：这是最常用的血清学证据，表明近期有链球菌感染。
   • 其他抗链球菌抗体检测（如抗DNA酶B、抗透明质酸酶等）滴度升高。

注意： 如果没有明确的链球菌感染证据，则很难确诊风湿性关节炎。

修订的Jones诊断标准（核心内容）

该标准将临床表现分为主要表现和次要表现，诊断风湿性关节炎需要满足以下两个条件之一：

• 有两项主要表现，或者一项主要表现加两项次要表现，并伴有A组链球菌感染的证据。
• 对于有风湿性关节炎病史的患者，仅需一项主要表现或两项次要表现，并伴有A组链球菌感染的证据，即可诊断为复发。

主要表现

这些是风湿性关节炎最具特征性的临床表现,对诊断的权重最高。

1. 心脏炎

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 表现： 这是风湿性关节炎最严重的表现，可累及心内膜、心肌和心包。
   • 听诊体征：
     • 新出现的心脏杂音：如心尖部高调、全收缩期的吹风样杂音（二尖瓣关闭不全杂音）和/或主动脉瓣区舒张期早期杂音（主动脉瓣关闭不全杂音）。
     • 心包摩擦音：提示心包炎。
     • 心包积液：可通过超声心动图发现。
   • 心电图和超声心动图： 可发现PR间期延长、心包积液、心脏扩大或瓣膜功能异常等。

2. 游走性多发性关节炎

   • 特点： 这是风湿性关节炎最典型的关节炎表现。
     • 游走性： 关节炎在24-48小时内从一个关节转移到另一个关节。
     • 多发性： 通常同时累及多个大关节，如膝、踝、肘、腕关节。
     • “来去匆匆”： 关节炎发作时表现为红、肿、热、痛，剧烈疼痛，但炎症消退后不留任何永久性关节损害（即不引起畸形或骨质破坏）。
     • 对水杨酸制剂反应良好： 使用阿司匹林等非甾体抗炎药后，关节症状在24-48小时内迅速缓解。

3. 舞蹈病

   • 表现： 一种不自主、无目的、快速、不协调的肌肉运动，常见于儿童。
   • 特点： 肌张力降低，情绪激动时加重，睡眠时消失，它是由基底节病变引起的，是风湿性关节炎的一种神经系统表现。

4. 边缘性红斑

   • 表现： 一种淡红色的、环形的、不痒的皮疹。
   • 特点： 多见于躯干和四肢近端，皮疹中心颜色较淡，边缘略微隆起，皮疹时隐时现，不固定。

5. 皮下结节

   • 表现： 坚硬、无痛、可移动的小结节。
   • 特点： 直径约0.5-2厘米，常出现在关节伸侧、枕部、前胸等部位，与心脏炎并存。

次要表现

这些表现不如主要表现特异,但有助于综合判断。

1. 关节痛（非关节炎性的关节疼痛）
2. 发热（体温 > 38.5°C）
3. 急性期反应物升高（如血沉、C反应蛋白）
4. PR间期延长（心电图上）

诊断流程总结

一个临床医生诊断风湿性关节炎时,通常会遵循以下思路：

1. 第一步：寻找链球菌感染的证据。

   • 询问近期有无感冒、嗓子痛、猩红热史。
   • 做咽拭子培养或检测ASO等抗体。

2. 第二步：寻找主要和次要临床表现。

   • 详细询问关节症状的特点（是否游走性、多发性、对药物反应如何）。
   • 进行全面的体格检查,重点听诊心脏有无杂音，检查皮肤有无红斑或皮下结节，观察有无舞蹈样动作。

3. 第三步：应用Jones标准进行综合判断。

   根据找到的证据,看是否符合“两项主要表现”或“一项主要+两项次要表现”的标准，并伴有链球菌感染证据。

4. 第四步：排除其他疾病。

   • 诊断风湿性关节炎是一个排他性诊断，医生需要排除其他可能引起类似症状的疾病，如：
     • 类风湿关节炎：晨僵明显，类风湿因子和抗CCP抗体阳性，关节侵蚀性破坏。
     • 反应性关节炎：有肠道或泌尿生殖道感染史，通常累及下肢关节，可伴有结膜炎、尿道炎。
     • 系统性红斑狼疮：可有面部蝶形红斑、光过敏、肾脏等多系统损害，抗核抗体阳性。
     • 其他感染性关节炎：如淋球菌性关节炎、结核性关节炎等。

鉴别诊断（非常重要）

• 与类风湿关节炎鉴别： | 特征 | 风湿性关节炎 | 类风湿关节炎 | | :--- | :--- | :--- | | 病因 | A组链球菌感染后免疫反应 | 不明，慢性自身免疫病 | | 好发年龄 | 儿童、青少年（5-15岁） | 30-50岁，女性多见 | | 关节特点 | 游走性大关节炎，不留畸形 | 对称性小关节（手、腕）炎，可致畸形 | | 晨僵 | 无或轻微 | 明显（>1小时） | | 心脏受累 | 常见（心脏炎） | 罕见 | | 实验室检查 | ASO升高，RF阴性 | RF、抗CCP阳性 | | X光片 | 无骨质破坏 | 可见骨质侵蚀和关节破坏 |

• 与“风湿”：这是一个民间俗称，泛指关节、肌肉、软组织的酸痛，没有特指，诊断价值不大。

治疗与预防

诊断一旦确立,治疗的核心目标是：

1. 消除链球菌感染： 使用青霉素等抗生素彻底清除体内的链球菌。
2. 控制炎症反应： 使用阿司匹林或糖皮质激素来减轻关节炎、心脏炎等症状。
3. 预防复发和并发症： 这是长期管理的关键，确诊后需要长期甚至终身进行预防性抗生素治疗（通常是每月注射苄星青霉素或每日口服青霉素），目的是防止链球菌再次感染，从而避免风湿热复发和导致严重的风湿性心脏病。

风湿性关节炎的诊断是一个综合性的临床过程，Jones标准是核心框架，但必须建立在A组链球菌感染证据的基础上，其典型的游走性多发性关节炎和对水杨酸制剂的良好反应是重要的临床线索，及时准确的诊断和长期规范的预防治疗，对于防止其最严重的并发症——风湿性心脏病至关重要。