脑梗与颈动脉支架综合案例分析
案例背景
患者信息：
（图片来源网络，侵删）
- 姓名： 王先生
- 年龄： 65岁
- 性别： 男
- 既往史：
- 高血压病史10年，服药不规律,血压控制时好时坏。
- 吸烟史30余年,每日约1包。
- 糖尿病史5年,口服降糖药治疗。
- 有高脂血症家族史。
第一部分：急性事件——脑梗发作
【情景一：突发身体异常】
王先生早上起床后，感觉右侧身体有些不听使唤，他以为是睡姿压到了，没太在意，但当他试图站起来时，右腿发软，差点摔倒，他发现自己说话有点“大舌头”，含糊不清,右侧嘴角也有些歪斜。
家人见状，立刻意识到情况不对,立即拨打了120急救电话。
【关键知识点1：脑梗死的典型症状——“FAST”原则】
（图片来源网络，侵删）
王先生的表现是典型的脑梗死症状，国际通用的“FAST”原则可以帮助快速识别：
- F (Face - 脸): 脸部是否不对称？一侧嘴角是否下垂？（王先生：是）
- A (Arms - 手臂): 双臂平举，一只手臂是否无力或下沉？（王先生：右臂无力）
- S (Speech - 言语): 说话是否含糊不清或无法理解？（王先生：是）
- T (Time - 时间): 出现上述症状，立即拨打急救电话,时间是大脑！
【情景二：急诊室的“时间窗”争夺战】
救护车将王先生送往最近的卒中中心,急诊医生迅速评估：
- 神经系统查体： 右侧肢体肌力2级（严重无力），右侧中枢性面瘫,运动性失语。
- 急诊头颅CT： 排除脑出血（这是溶栓的前提），但未见明显低密度梗死灶（超早期）。
- 血糖、凝血功能等抽血检查： 结果正常。
医生初步判断为急性缺血性脑卒中，并立即启动卒中绿色通道。
（图片来源网络，侵删）
【关键知识点2：缺血性脑卒中的治疗“时间窗”】
- 静脉溶栓时间窗： 发病后 5小时 内（部分患者可延长至6小时），通过注射溶栓药物（如阿替普酶），溶解堵塞血管的血栓,是首选的内科治疗方法。
- 机械取栓时间窗： 发病后 6-24小时 内（根据影像评估，部分患者可更长），对于大血管闭塞（如颈内动脉）,通过介入手术将血栓取出。
由于王先生到达医院时已超过4.5小时，且医生怀疑是大血管闭塞，医生决定立即进行头颈部CTA（CT血管造影）检查,以明确血管堵塞的原因和部位。
第二部分：病因探寻——发现“真凶”
【情景三：影像学检查锁定元凶】
头颈部CTA结果显示：
- 左侧颈内动脉起始部（颈动脉分叉处）可见一严重狭窄（>90%），伴有大量不稳定的斑块,管腔几乎闭塞。
- 左侧大脑中动脉显影差,提示远端血流不畅。
【诊断结论】
- 急性缺血性脑卒中（左侧大脑半球）。
- 症状性重度颈动脉狭窄（左侧颈内动脉起始部）。
【关键知识点3：颈动脉狭窄——脑梗的“定时炸弹”】
- 病因： 颈动脉是向大脑供血的主要通道，王先生多年的高血压、高血糖、高血脂和吸烟史，导致颈动脉内壁形成动脉粥样硬化斑块,就像水管里的水垢一样。
- 机制： 这些斑块一旦不稳定、破裂，就会形成血栓，血栓脱落，随血流进入大脑，堵塞远端的血管，就引发了脑梗死,这就是王先生发病的直接原因。
- “症状性”的定义： 指狭窄程度>50%，且患者已经出现了TIA（短暂性脑缺血发作，即小中风）或脑梗死的症状，这种情况,干预的获益远大于风险。
第三部分：病因治疗——颈动脉支架植入术
【情景四：制定治疗方案】
神经内科和介入血管科医生共同会诊，认为王先生的脑梗死是由左侧颈动脉重度狭窄直接导致的，为了预防二次脑梗，必须解决这个“定时炸弹”。
治疗方案有两种：
- 颈动脉内膜剥脱术： 传统的外科手术，通过颈部切口，将狭窄段的血管壁连同斑块一并切除，这是经典和有效的“金标准”术式。
- 颈动脉支架植入术： 介入微创手术，通过大腿根部的股动脉，将一根带有球囊和支架的导管送到狭窄部位，扩张球囊撑开血管，然后植入支架,保持血管通畅。
考虑到王先生年龄较大，且有过脑梗死，身体耐受性需要评估，医生与家属沟通后，考虑到微创手术的恢复更快、创伤更小，决定选择颈动脉支架植入术。
【情景五：支架手术过程】
- 术前准备： 王先生签署知情同意书，进行全面的术前检查（心电图、肺功能等），并继续服用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）进行“双抗”治疗。
- 手术过程：
- 局部麻醉下，医生穿刺右侧股动脉,置入导管鞘。
- 在X-ray（DSA）的引导下，将一根导丝小心翼翼地通过狭窄段，进入远端正常血管，作为“轨道”。
- 沿着导丝，将一个保护伞装置先送到狭窄段的远端并打开，这个“伞”的作用是捕捉在球囊扩张或支架释放过程中可能脱落的斑块碎片,防止它们再次流向大脑造成新的梗塞。
- 将一个球囊预扩张导管送到狭窄处，充盈球囊,将狭窄的血管初步撑开。
- 撤出球囊，将自膨式支架精准地放置在狭窄段，再次造影，确认支架位置良好，血管通畅,血流通畅。
- 收回保护伞，完成手术,整个过程约1小时。
【关键知识点4：颈动脉支架 vs. 内膜剥脱术】
| 特点 | 颈动脉支架植入术 | 颈动脉内膜剥脱术 |
|---|---|---|
| 手术性质 | 微创（介入） | 开放手术（外科） |
| 创伤大小 | 小（大腿根部穿刺） | 大（颈部切口） |
| 麻醉方式 | 通常局部麻醉 | 通常全身麻醉 |
| 手术时间 | 较短 | 较长 |
| 优势： 恢复快，适合高龄、心肺功能差、颈部手术史、对开刀恐惧的患者。 | 优势： 疗效更持久，再狭窄率更低，对于某些特定患者（如完全闭塞）是唯一选择。 | |
| 劣势： 远期再狭窄率略高，需长期服药，有支架内血栓风险。 | **劣势： |
第四部分：术后管理与二级预防
【情景六：术后康复与长期管理】
手术非常成功，王先生返回病房，术后24小时即可下床活动，术后3天复查CT，显示左侧大脑半球新发梗死灶，但范围很小，与术前相比,他的右侧肢体无力症状明显好转。
出院前，医生为他制定了详细的二级预防方案，核心是“ABCDE”原则：
- A (Antiplatelet/Anticoagulation - 抗血小板/抗凝): 继续双抗治疗1-3个月后，改为长期单用阿司匹林或氯吡格雷,预防血小板聚集。
- B (Blood Pressure Control - 控制血压): 规律服用降压药，将血压控制在<140/90 mmHg的理想范围。
- C (Cholesterol Management - 调脂治疗): 长期服用他汀类药物（如阿托伐他汀），不仅要降低血脂,更重要的是稳定斑块。
- D (Diabetes Management - 控制血糖): 严格控制血糖，糖化血红蛋白<7%。
- E (Exercise & Education - 运动与教育):
- 戒烟： 这是重中之重,必须彻底戒烟。
- 健康饮食： 低盐、低脂、低糖,多吃蔬菜水果。
- **适度运动
