以下是诊断RA的主要步骤和依据,遵循国际通用的标准（如2010年ACR/EULAR分类标准）：
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第一步：临床症状和病史采集
这是诊断的起点,医生会详细询问和检查以下方面：
关节症状（核心特征）：
- 关节受累模式： RA通常是对称性、多关节受累，也就是说，如果一侧的手指关节肿痛，另一侧的同一关节也可能出现症状，最常受累的关节包括：
- 手部：掌指关节、近端指间关节
- 腕关节
- 足部：跖趾关节
- 肘、肩、膝、踝、颈部等也可能受累。
- 晨僵： 这是RA非常典型的症状，早晨起床后，关节感觉僵硬、活动不灵活，通常持续超过1小时，活动后会有所缓解，这与骨关节炎的短暂晨僵（通常小于30分钟）有明显区别。
- 关节肿胀和疼痛： 关节呈肿胀、发热、触痛，滑膜（关节内衬）的炎症是肿胀的主要原因。
- 关节外症状： RA是一种系统性疾病，不仅影响关节，还可能影响身体其他部位：
- 类风湿结节： 在肘部、手指受压部位等出现的皮下、无痛或轻微疼痛的硬结。
- 全身症状： 如疲劳、乏力、低热、体重下降、食欲不振等。
- 其他器官受累： 如肺部间质性病变、心脏问题、血管炎、干燥综合征（干燥眼口）等。
个人和家族病史：
- 询问症状出现的时间、发展过程、严重程度和缓解因素。
- 询问是否有吸烟史（吸烟是RA明确的风险因素）。
- 询问家族中是否有其他自身免疫性疾病或RA患者。
第二步：体格检查
医生会进行详细的身体检查,以验证患者的描述并发现客观证据：
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- 关节检查： 逐一检查肿胀、压痛和活动的关节数量和部位，评估关节的功能和畸形情况。
- 寻找类风湿结节： 检查身体易受压部位是否有皮下结节。
- 评估其他系统： 听诊心肺、检查皮肤等，以寻找关节外表现的证据。
第三步：实验室检查
实验室检查是支持诊断的重要依据,但没有一项是特异性的，需要综合判断。
炎症标志物：
- C反应蛋白： 非特异性炎症指标，在RA活动期通常升高。
- 血沉： 同样是非特异性炎症指标，活动期会增快。
- 注意： 这两项指标只能反映炎症的严重程度，不能确诊RA，一些其他感染或炎症性疾病也可能导致它们升高。
自身抗体检测（关键指标）：
- 类风湿因子： 这是一种在约70-80%的RA患者血液中可以检测到的抗体，但它并非RA特有，约5%的健康老年人、其他自身免疫性疾病（如干燥综合征）甚至慢性感染者也可能呈阳性，RF阳性需要结合临床来判断。
- 抗环瓜氨酸肽抗体： 这是目前对RA特异性最高的自身抗体之一，特异性可达95%以上，它在RA患者中的阳性率约为70-80%，ACPA阳性的患者通常病情更重，更容易出现骨侵蚀，ACPA的出现是RA诊断的一个强有力的证据。
- 抗核抗体： 这是一个筛查性试验，如果阳性，提示可能存在某种自身免疫病，需要进一步检查特异性抗体（如ACPA等）来明确是否为RA。
血常规：
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- 可能有贫血（慢性病贫血）、血小板计数升高等情况，这些都是慢性炎症的表现。
第四步：影像学检查
影像学检查不仅能帮助诊断,更重要的是用于评估关节损伤的严重程度和监测疾病进展。
X线片：
- 这是传统且基础的影像学检查。
- RA的典型X线表现：
- 关节周围骨质疏松： 疾病早期即可出现。
- 关节间隙变窄： 由于软骨被破坏。
- 骨侵蚀： 这是RA的特征性改变，表现为关节边缘的骨质缺损。
- 缺点： 在疾病早期（前6个月），X线片可能完全正常，无法发现早期变化。
超声检查：
- 高频超声可以非常敏感地发现滑膜炎、关节积液和早期骨侵蚀，甚至可以在X光片显示异常之前就发现病变。
- 对于评估疾病活动度和指导治疗（如注射药物）非常有帮助。
磁共振成像：
- MRI是发现早期RA最敏感的影像学方法,能清晰显示滑膜炎、骨髓水肿和非常早期的骨侵蚀。
- 通常用于诊断不明确或高度怀疑早期RA,但费用较高，不如超声普及。
诊断标准的整合：2010年ACR/EULAR分类标准
为了使诊断更标准化,国际上广泛采用2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟的RA分类标准，这个标准不是诊断标准，而是分类标准，主要用于将患者与其他类型的关节炎区分开，并便于科研。
该评分系统包括4个部分，总分≥6分即可分类为RA：
- 关节受累情况（最高5分）： 根据受关节数量和部位（大关节、小关节）打分。
- 血清学（最高3分）：
- ACPA阳性：+3分
- RF阳性,但ACPA阴性：+2分
- 急性期反应物（最高1分）：
CRP或ESR升高：+1分
- 症状持续时间（最高1分）：
症状持续时间≥6周：+1分
举例： 一个患者，有4个小关节受累（2分），ACPA阳性（3分），CRP升高（1分），症状持续了3个月（1分），总分为 2+3+1+1 = 7分，达到了分类标准，可以归类为RA。
诊断RA的关键点
- 没有单一测试： 诊断依赖于“临床+实验室+影像”的综合判断。
- 典型表现是基础： 对称性多关节肿痛、超过1小时的晨僵是核心线索。
- 抗体是重要证据： ACPA（抗CCP抗体）比RF更具特异性，是诊断的“王牌”之一。
- 影像学看损伤： X线、超声、MRI用于确认是否存在骨侵蚀和滑膜炎，并评估病情严重程度。
- 早期诊断至关重要： 一旦怀疑RA，应尽快去看风湿免疫科医生，早期诊断和规范治疗可以最大程度地控制炎症，保护关节功能，避免残疾。
最后提醒： 如果您出现了上述疑似症状，请务必及时就医，由专业的风湿免疫科医生进行评估和诊断，切勿自行判断或延误治疗。
