脑梗病人麻醉风险如何评估与管理？

脑梗病人麻醉风险评估与决策讨论记录

基本信息

• 患者姓名： [患者姓名]
• 性别/年龄： [男/女]，[年龄]岁
• 住院号/病历号： [住院号]
• 拟行手术： [股骨颈置换术、胆囊切除术、下肢动脉取栓术等]
• 讨论时间： [年]年[月]日 [时]分
• 讨论地点： [麻醉科办公室、术前讨论室]
• 主持人： [主任/主治医师姓名]
• 参会人员： [麻醉医师A]、[麻醉医师B]、[手术科室医师C]、[神经内科医师D]、[心内科医师E] 等

病例汇报 (由[汇报医师姓名]医师汇报)

患者基本情况： 患者，[年龄]岁，因“[主诉]”入院，既往有高血压病史[X]年，最高血压[XXX]mmHg，目前口服[降压药名称]控制；2型糖尿病史[X]年，口服[降糖药名称]；有吸烟史[X]年，已戒烟[X]年。

脑梗病史 (核心信息)：

• 首次发病时间： [年]年[月]日，距今[X]天/周/月/年。
• 梗塞部位及范围： [右侧基底节区、左侧大脑中动脉供血区]，请提供头颅CT/MRI报告关键描述。
• 临床症状与体征： [左侧肢体肌力III级，口齿不清，吞咽困难（洼田饮水试验X级）]。
• 目前神经功能状态 (NIHSS评分)： [NIHSS评分]分。（注：NIHSS评分是评估脑梗后神经功能缺损程度的重要工具，评分越高，风险越大）
• 影像学复查情况： 最近一次头颅CT/MRI（[日期]）显示，梗塞灶周围水肿情况[减轻/稳定/加重]，中线结构[无移位/轻度移位]。
• 治疗情况： 目前正在服用[阿司匹林/氯吡格雷]抗血小板，[阿托伐他汀]调脂，[其他药物]。

术前评估：

• 心肺功能： 心功能II级，NYHA分级，肺功能[正常/轻度/中度/重度]阻塞性/限制性通气功能障碍，心电图示[窦性心律/房颤等]。
• 实验室检查： 血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常，Hb [X] g/dL。
• 气道评估： Mallampati分级[II级]，张口度[>3指]，甲颏间距[>6.5cm]，颈部活动度[可/受限]。

核心问题与风险评估讨论

主持人： “今天我们集中讨论这位脑梗后患者进行[手术名称]的麻醉方案，核心风险集中在三个方面：脑梗再发或加重；2. 认知功能障碍（POCD）；3. 心脑血管不良事件。 请各位专家发表意见。”

风险点一：脑梗再发或加重

• 神经内科医师D： “患者脑梗发生在[X]天前，处于急性期向恢复期过渡的阶段，根据指南，非心脏手术通常建议在脑梗后4-6周进行，以最大程度降低再灌注损伤和出血转化的风险，目前时间偏紧，再发风险相对较高，术中血压的剧烈波动是诱发再发的主要因素。”
• 麻醉医师A： “我同意，术中我们必须维持一个非常平稳的脑灌注压，脑灌注压 = 平均动脉压 - 颅内压，对于这位有梗塞灶的患者，其脑血流自动调节功能可能受损，对低血压的耐受性极差，建议将术中平均动脉压波动控制在基础值的±20%以内，或维持在一个预设的安全范围（MAP > 65 mmHg，或高于术前基础值20mmHg）。”

风险点二：麻醉方式选择与认知功能影响

• 麻醉医师B： “麻醉方式的选择需要权衡利弊。”
  • 全身麻醉： 优点是气道控制好，适合手术时间长、体位特殊的手术，但全麻药物（尤其是吸入麻醉药和异丙酚）可能对已受损的脑功能有潜在影响，且气管插管操作可能引起血压剧烈波动。
  • 椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞/硬膜外麻醉）： 优点是清醒，对中枢神经影响小，能提供良好的术后镇痛，且可能通过适度降低血压来减少心肌氧耗。但风险在于： 患者可能存在吞咽困难，椎管内麻醉后发生误吸的风险增加；穿刺部位可能有凝血功能异常的风险（需复查凝血）；对于广泛脑梗导致颅内压增高或凝血异常的患者，是相对禁忌。
• 心内科医师E： “从心血管角度看，椎管内麻醉引起的交感神经阻滞可能导致血压显著下降，对于合并冠心病或高血压的患者，可能诱发心肌缺血，如果选择椎管内麻醉，必须做好充分的容量准备和血管活性药物准备。”

风险点三：围术期管理要点

• 麻醉医师A： “围术期管理是重中之重，我总结几点关键措施：”
  • 术前用药： 抗凝/抗血小板药物的处理是首要问题，需与手术医师和神经内科共同决策，权衡出血风险和血栓风险，阿司匹林可继续使用，氯吡格雷/替格瑞洛需提前[5-7]天停用，术前应给予适量镇静（如咪达唑仑），避免紧张导致血压升高。
  • 术中监测： 除了常规监测，建议有创动脉压监测，以便实时、精确地监测和调控血压，必要时监测中心静脉压和体温。
  • 麻醉维持： 麻醉深度监测（BIS） 应常规使用，避免术中知晓和麻醉过深，麻醉药物选择上，以对脑血流和氧代谢影响小的药物为主，如依托咪酯、瑞芬太尼、右美托咪定等，吸入麻醉药浓度应维持较低水平。
  • 体温管理： 术中应积极保温，避免低体温，因为低体温会增加血液粘稠度，可能诱发血栓形成。
  • 液体管理： 避免过度输液导致脑水肿，也避免容量不足导致低灌注，建议使用胶体液或晶体液进行目标导向液体治疗。
  • 血糖管理： 术中维持血糖在[7.8-10.0] mmol/L的理想范围，避免高血糖或低血糖对脑组织的二次损伤。
  • 术后镇痛： 多模式镇痛是关键，联合使用切口局麻药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和区域神经阻滞，减少阿片类药物用量，避免其对呼吸和意识的影响。

麻醉方案最终决策

主持人： “综合各位专家的意见，我们形成以下最终方案：”

1. 麻醉风险评估分级： 高风险。
2. 手术时机： 虽未满4-6周，但手术指征明确，与家属充分沟通风险后，决定按原计划进行，麻醉科将启动高风险应急预案。
3. 麻醉方式： 首选气管插管全身麻醉，理由：患者存在吞咽功能障碍（洼田饮水试验X级），误吸风险高；手术可能涉及体位变动和较长时间，气道安全保障最重要。
4. 麻醉诱导与维持：
   • 诱导： 预给氧，采用小剂量、分次给予诱导药物（如依托咪酯、罗库溴铵），同时密切监测血压，防止诱导期低血压，必要时在诱导前给予少量升压药（如去氧肾上腺素）。
   • 维持： 以丙泊酚+瑞芬太尼为主的TIVA（静脉麻醉）方案，辅以低浓度七氟烷吸入，维持BIS值在40-60，术中根据血压、心率调整药物剂量，必要时使用血管活性药（去氧肾上腺素/麻黄碱）维持血流动力学稳定。
5. 术中管理：
   • 监测： 常规监测+有创动脉压+中心静脉压+体温+BIS。
   • 目标： MAP维持在[65-85] mmHg（或根据患者基础值设定），心率60-100次/分，SpO2 > 98%，PETCO2 35-45 mmHg，体温>36℃。
   • 液体： 晶胶体结合，目标导向补液。
6. 术后管理： 患者送入PACU或ICU继续监测，术后镇痛方案：PCIA（患者自控镇痛），药物配方为[舒芬太尼+氟比洛芬酯]，并辅以切口局部浸润麻醉。

与患者及家属沟通要点

• 沟通医师： [主治医师姓名]
• 摘要：
  1. 明确告知患者及家属其脑梗病史是本次麻醉和手术的最高危因素，围术期发生脑梗加重、再发、心肌梗死、认知功能障碍等严重并发症的风险显著高于普通患者。
  2. 解释已制定的详细麻醉方案和风险防范措施,以最大程度保障安全。
  3. 强调围术期血压平稳管理的重要性,获得家属的理解和配合。
  4. 确认家属已充分了解所有风险,并同意手术和麻醉方案。

总结与确认

主持人总结： “本次讨论全面评估了该患者的麻醉风险，并制定了详细的个体化麻醉方案，全体参会人员均无异议，请麻醉团队严格按照方案执行，并做好应急预案，手术医师、护士团队需密切配合，记录人整理后归档。”

记录人： [记录人姓名] 审阅人（主持人）： [审阅人姓名]