瓣膜修复手术和瓣膜置换手术。
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下面我将详细解释这两种手术的原理、过程、适用人群以及优缺点。
第一类：瓣膜修复手术
这是一种“保留自身瓣膜”的手术，医生会通过精细的技术修复患者原有的、已经病变的瓣膜,使其恢复正常功能。
怎么做？
手术通常在全麻下进行，需要使用体外循环机（俗称“心肺机”），这台机器会暂时接管心脏和肺的工作，让外科医生可以在一个“静止无血”的手术环境中安全地进行操作。
修复手术的具体方法取决于瓣膜的问题：
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- 对于二尖瓣： 这是最常进行修复的瓣膜。
- 瓣膜成形术： 如果瓣膜只是轻微增厚、钙化或有小范围粘连，医生会小心地剥离、削除这些病变组织。
- 腱索/乳头肌修复： 如果是腱索断裂或延长导致瓣膜关闭不全，医生可以通过人工腱索移植、缩短腱索或重新固定乳头肌来纠正。
- 瓣环成形术： 这是最关键的一步，如果瓣膜环（瓣膜附着的心脏结构）扩大，导致瓣膜无法完全闭合，医生会植入一个人工瓣环（通常为金属或硬质塑料制成，外覆织物），这个人工环会像“箍”一样，把扩大的瓣环缩小到正常大小，让瓣叶能够对合紧密,有效解决关闭不全。
- 对于主动脉瓣： 修复相对少见，但有时可行，方法包括修复脱垂的瓣叶、矫正瓣叶穿孔等。
优点：
- 无需终身抗凝： 保留了自身的组织，没有异物植入，术后通常不需要或只需要短期服用抗凝药（如华法林）,大大降低了出血风险。
- 更好的血流动力学： 自身瓣膜的活动更接近生理状态，血液流动更顺畅,心功能恢复通常更好。
- 感染风险低： 没有人工瓣膜,感染性心内膜炎的风险显著降低。
- 远期效果可能更好： 尤其对于二尖瓣修复,其长期生存率和生活质量通常优于瓣膜置换。
缺点：
- 技术要求极高： 需要经验丰富、技术精湛的心外科团队。
- 适用范围有限： 并非所有风湿性心脏病都适合修复，通常适用于瓣膜病变相对较轻、以关闭不全为主、且瓣叶本身质地尚可的患者，对于严重钙化、瓣叶严重毁损的病例,修复难度极大或不可能。
第二类：瓣膜置换手术
当瓣膜病变严重，无法通过修复手段恢复功能时，就需要进行瓣膜置换,即用一个人工制造的瓣膜来替代病变的瓣膜。
怎么做？
同样需要体外循环支持，医生会切除患者自身病变的瓣膜及其周围的部分组织,然后将人工瓣膜缝合在心脏原有的瓣环位置上。
人工瓣膜主要分为两大类：
机械瓣
- 材质： 由碳化纤维、钛合金、Pyrolytic碳等高级生物惰性材料制成，结构精密，如同一个“单向阀门”。
- 优点：
- 非常耐用： 设计寿命可长达数十年，理论上不会“磨损”或“衰败”,适合年轻患者。
- 缺点：
- 必须终身抗凝： 这是其最大的缺点，由于是异物，血液流过时容易形成血栓，因此患者必须终身服用抗凝药物（如华法林），并定期抽血检查INR值，将其控制在特定范围内，INR过高易出血,过低则易形成血栓。
- 存在瓣音： 部分患者可能会听到轻微的“咔哒”声。
- 血栓栓塞风险： 即使规律服药,仍有极小的血栓栓塞风险。
生物瓣
- 材质： 通常来源于猪的心瓣膜（猪主动脉瓣）或经过特殊处理的牛心包组织，经过戊二醛等化学处理固定后,植入人体。
- 优点：
- 无需终身抗凝： 对于没有房颤等血栓风险因素的患者，术后通常只需要服用3-6个月的抗凝药，之后即可停药，生活质量更高,避免了抗凝相关的出血风险。
- 血流动力学好： 接近人体天然瓣膜,没有瓣音。
- 缺点：
- 有“使用寿命”： 这是其最大的缺点，生物瓣会随时间发生退行性变和钙化，通常在10-15年后可能出现功能衰竭，需要再次手术更换。更适合老年患者或无法接受长期抗凝的患者。
手术选择的关键考量因素
医生会综合考虑以下几点来决定选择哪种手术：
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- 病变瓣膜的类型和严重程度：
- 二尖瓣： 修复机会相对较大，尤其是关闭不全，如果瓣叶条件好,应首选修复。
- 主动脉瓣： 风湿性病变常导致严重钙化，修复难度大,置换更常见。
- 三尖瓣： 通常修复为主,很少置换。
- 患者的年龄：
- 年轻患者（<65岁）： 更倾向于选择机械瓣，因为其耐用性好,可以避免二次手术。
- 老年患者（>65岁）： 更倾向于选择生物瓣,以避免终身抗凝的麻烦和风险。
- 患者的意愿和生活方式：
- 患者是否能接受终身服药和定期抽血（针对机械瓣）。
- 患者是否愿意接受未来可能需要再次手术的风险（针对生物瓣）。
- 心功能状态和合并症：
- 如果患者有房颤、巨大左心房等血栓高危因素，即使选择生物瓣,也可能需要长期抗凝。
- 如果患者肾功能不全、有出血倾向等，可能不适合长期抗凝,生物瓣是更好的选择。
手术流程简介
- 术前准备： 完善心脏超声、冠脉造影等检查，评估全身状况，控制心衰和感染，由心内科、心外科、麻醉科等多学科团队共同制定方案。
- 麻醉与体外循环： 患者进入手术室后，麻醉医生进行全身麻醉，医生建立体外循环，将血液从心脏和肺中引出,由机器进行氧合和泵血。
- 手术操作： 心脏停跳后，外科医生切开心脏,根据预定方案进行瓣膜修复或置换。
- 脱离体外循环： 手术完成后，逐渐停止体外循环，让心脏重新开始跳动,并承担全身的供血供氧功能。
- 关胸与监护： 确认心脏功能稳定、无出血后，关闭胸腔，患者被送往ICU（重症监护室）进行严密监测和护理。
风湿性心脏病手术是一个高度个体化的决策过程。核心原则是：能修复，不置换。 二尖瓣修复是目前公认的“金标准”，对于必须置换的情况，则需要在机械瓣的耐用性和生物瓣的生活质量之间做出权衡。
最重要的一点是： 如果您或您的家人有风湿性心脏病，并且医生建议手术，请务必与您的心外科主治医生进行深入沟通，详细了解您病情的具体特点、最适合您的手术方案、手术风险以及术后管理注意事项,共同做出最有利于您的决定。
