类风湿关节炎实验室检查，哪些指标最关键？

需要强调的是,类风湿关节炎的诊断不能仅凭某一项实验室检查结果，而必须结合患者的临床症状、体格检查以及影像学检查进行综合判断。 实验室检查在RA的诊断、评估疾病活动度、监测治疗效果和预测预后方面扮演着至关重要的角色。

以下是类风湿关节炎主要的实验室检查项目,可以分为几大类：

自身抗体检测（核心指标）

自身抗体是RA诊断中最具特异性的指标,尤其是针对瓜化化蛋白的抗体。

类风湿因子

• 是什么： 一种针对自身变性IgG Fc片段的自身抗体，主要是IgM型，也有IgG、IgA型。
• 临床意义：
  • 诊断价值： RF在RA患者中的阳性率约为70-80%，但RF并非RA所特有，其他自身免疫性疾病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮）、慢性感染（如肝炎、结核）甚至一些健康老年人（尤其是老年人）也可能出现阳性。
  • 预后价值： 高滴度的RF通常与更严重的关节侵蚀、更高的疾病活动度以及更差的预后相关。
• 解读： 阳性不等于就是RA，阴性也不能完全排除RA，需要结合临床和其他检查综合判断。

抗环瓜氨酸肽抗体

• 是什么： 针对体内瓜化化蛋白（一种在关节炎症中产生的重要抗原）的特异性抗体，是RA最特异的血清学标志物。
• 临床意义：
  • 诊断价值： ACPA对RA的诊断特异性高达95%以上，远高于RF，在早期、不典型的RA患者中，ACPA的阳性率可能高于RF，ACPA阴性不能完全排除RA，但其阳性极大地支持RA的诊断。
  • 预后价值： ACPA阳性的患者，其关节破坏进展速度更快，预后通常较差。
  • 早期诊断： 在出现明显临床症状之前数年，血液中就可能检测到ACPA，可用于高危人群的筛查。
• 解读： ACPA是RA诊断中最重要的血清学指标之一，目前临床上检测的ACPA包括抗CCP抗体、抗MCV抗体等，其中抗CCP抗体应用最广。

抗核抗体

• 是什么： 一组针对细胞核内多种成分的自身抗体的总称。
• 临床意义：
  • 筛查价值： ANA本身不特异，阳性可见于多种自身免疫病，包括SLE、干燥综合征、硬皮病等，也可见于感染、肿瘤和健康人群。
  • 鉴别诊断： 在疑似RA的患者中，如果ANA呈高滴度阳性（如1:320或以上），需要警惕是否合并其他结缔组织病，或为重叠综合征，单纯的ANA阳性对RA诊断意义不大。

炎症标志物检测（反映疾病活动度）

这类指标主要反映体内炎症的活跃程度,常用于评估病情和监测治疗效果。

血沉

• 是什么： 红细胞在抗凝血液中沉降的速度，炎症反应时，血浆中纤维蛋白原等蛋白质增多，会导致红细胞沉降加快。
• 临床意义：
  • 评估活动度： ESR升高是RA活动期的重要标志之一，ESR越快，通常提示炎症越重。
  • 监测疗效： 治疗有效时，ESR通常会随之下降，如果治疗过程中ESSR持续不降或升高，可能提示疾病控制不佳或出现药物不良反应。
  • 局限性： ESR受多种因素影响，如贫血、感染、妊娠、高胆固醇血症等，特异性不高。

C反应蛋白

• 是什么： 肝脏在IL-6等炎症因子刺激下合成的一种急性期蛋白。
• 临床意义：
  • 评估活动度： CRP是比ESR更敏感、更特异的炎症指标，在RA活动期，CRP水平通常显著升高。
  • 监测疗效： CRP水平变化迅速，对治疗反应的评估比ESR更及时、更准确。
  • 鉴别感染： 在接受免疫抑制剂治疗的患者中，如果出现CRP急剧升高，要高度警惕合并感染的可能。

常规血液检查（提供基础信息）

血常规

• 血红蛋白/红细胞计数： RA患者常伴有慢性病贫血，导致血红蛋白和红细胞计数降低。
• 白细胞计数： 可正常、轻度升高或降低，合并感染或正在使用糖皮质激素时，白细胞可能升高，合并Felty综合征（一种严重的RA并发症）时，白细胞会显著降低。
• 血小板计数： 炎症刺激下，血小板计数可能升高，是炎症反应的一部分。

血清铁蛋白

• 在慢性炎症状态下,铁蛋白水平可能正常或升高，不能准确反映体内铁储备，需结合转铁蛋白等指标判断贫血原因。

其他相关检查

关节液检查

• 适应症： 当关节肿痛原因不明，需要与其他晶体性关节炎（如痛风）或感染性关节炎鉴别时，可进行关节穿刺抽液检查。
• • 常规： RA的关节液通常呈浑浊或草黄色，白细胞计数显著升高（通常为10,000-50,000/μL），以中性粒细胞为主。
  • 偏振光显微镜： 用于排除尿酸盐结晶（痛风）或焦磷酸钙结晶（假性痛风）。
  • 细菌培养： 用于排除细菌感染。
  • 细胞学： 可见大量激活的炎症细胞。

影像学检查（虽非“实验室”检查，但对诊断至关重要）

• X线： 早期可能正常，随着病情进展，可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松、关节间隙狭窄和骨侵蚀，骨侵蚀是RA的特征性改变。
• 超声： 可清晰显示滑膜炎、关节积液、肌腱炎和骨侵蚀，敏感性高于X线，尤其适用于早期诊断和评估滑膜炎的严重程度。
• 磁共振成像： 对早期骨髓水肿和滑膜炎的显示最为敏感，是发现RA早期病变的最佳影像学方法。

总结表格

核心要点：

• 诊断金钥匙： ACPA（抗CCP抗体）+ RF + 临床表现 是诊断RA的核心组合。
• 晴雨表： CRP和ESR 是反映疾病活动度的“晴雨表”。
• 综合判断： 所有实验室结果都必须在临床医生结合患者具体症状、体征和病史的背景下进行解读，没有任何一项检查可以单独确诊RA。