心脑血管急重症如何快速识别与干预？

核心概念速览

脑梗塞

什么是脑梗塞？

俗称“中风”，是由于脑部血管（动脉）被血栓或栓子堵塞，导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死，从而出现相应的神经功能缺损症状。

病因

• 血栓形成（最常见）：在动脉粥样硬化斑块的基础上，局部血流缓慢或停滞形成血栓。
• 栓塞：身体其他部位（如心脏、大动脉）的栓子脱落，随血流进入脑部，堵塞较细的脑血管，心房颤动患者的心脏内易形成血栓，脱落后可导致脑栓塞。
• 血流动力学改变：低血压、心功能不全等导致脑灌注压下降，使已严重狭窄的血管供血区发生梗死。

典型症状

• “FAST”原则（快速识别）：
  • F (Face - 脸)：面部歪斜，一侧口角下垂。
  • A (Arm - 手臂)：一侧手臂无力或麻木，无法抬起。
  • S (Speech - 言语)：言语不清、含糊，或听不懂别人的话。
  • T (Time - 时间)：出现上述症状，立即拨打急救电话！ 时间就是大脑！
• 其他症状：突发性单眼或双眼视力模糊、眩晕、剧烈头痛、走路不稳等。

诊断

• 头颅CT：首选检查，在发病早期（6小时内）可能显示正常，但能排除脑出血。
• 头颅MRI/DWI：早期诊断的金标准，能在发病数分钟内发现缺血病灶。
• 血管超声/CTA/MRA：用于评估脑血管狭窄或闭塞的部位和程度。

治疗与预防

• 急性期治疗（时间窗内）：
  • 静脉溶栓：在发病后4.5小时内使用溶栓药物（如阿替普酶）溶解血栓。
  • 机械取栓：在发病后6-24小时内，对符合条件的患者进行血管内介入治疗，直接取出堵塞血管的血栓。
• 二级预防（长期）：
  • 药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（他汀类药物）、控制血压血糖。
  • 生活方式：戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动、控制体重。

脑出血

什么是脑出血？

俗称“脑溢血”，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，血液在脑内形成血肿，压迫并破坏脑组织。

病因

• 高血压（最常见）：长期高血压导致脑内小动脉壁变脆、形成微动脉瘤，血压骤然升高时易破裂。
• 脑血管畸形：如动静脉畸形、动脉瘤等。
• 凝血功能障碍：如血液病、服用抗凝药物（华法林、新型抗凝药）过量。
• 肿瘤：脑肿瘤侵蚀血管导致出血。

典型症状

• 起病更急骤：通常在活动中或情绪激动时突然发病。
• 头痛、呕吐：非常剧烈的“炸裂样”头痛，频繁喷射性呕吐，是颅内压急剧增高的表现。
• 意识障碍：嗜睡、昏迷。
• 局灶性神经功能缺损：与脑梗塞类似，可出现偏瘫、失语等，但通常更严重，进展更快。
• 脑膜刺激征：颈部僵硬。

诊断

• 头颅CT：首选和最关键的检查，能清晰显示脑内高密度血肿灶，可快速确诊。

治疗与预防

• 急性期治疗：
  • 内科保守治疗：控制血压（降低但不低于脑灌注压）、降低颅内压（脱水剂如甘露醇）、止血（针对凝血功能障碍）、营养支持。
  • 外科手术治疗：对于血肿量大、位置关键、有脑疝风险的患者，需进行开颅血肿清除术或钻孔引流术。
• 预防：
  • 严格控制血压：是预防复发的重中之重。
  • 规范使用抗凝/抗血小板药物：定期监测凝血功能。
  • 治疗脑血管畸形。

急性心肌梗死

什么是心梗？

是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所导致的心肌坏死，通俗讲，给心脏供血的“水管”被血栓堵死了，心肌细胞因缺血而死亡。

病因

• 冠状动脉粥样硬化斑块破裂：这是最根本的原因，斑块破裂后，暴露的内膜下物质激活血小板和凝血系统，形成血栓，完全堵塞血管。
• 血管痉挛：冠状动脉严重痉挛导致闭塞。
• 其他：栓塞、主动脉夹层等。

典型症状

• 胸痛（最典型）：压榨性、窒息性、烧灼样胸痛，位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌放射。
• 持续时间长：疼痛通常持续超过15-20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。
• 伴随症状：大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、乏力、濒死感。
• 无痛性心梗：多见于老年人、糖尿病患者，可能表现为无痛性休克或急性心力衰竭。

诊断

• 心电图：出现ST段抬高是诊断心梗的关键依据，并可定位相关血管。
• 心肌酶学检查：心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I/T）显著升高，是诊断的金标准。
• 冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确狭窄部位和程度。

治疗与预防

• 急性期治疗（“时间就是心肌”）：
  • 再灌注治疗：
    • 急诊经皮冠状动脉介入治疗：开通堵塞的血管，植入支架，是首选。
    • 静脉溶栓治疗：在无条件进行PCI时，使用溶栓药物开通血管。
  • 药物治疗：抗血小板、抗凝、镇痛、调脂、β受体阻滞剂等。
• 二级预防：
  • ABCDE原则：
    • A: Anti-platelet (抗血小板), Anti-anginal (抗心绞痛)
    • B: Beta-blocker (β受体阻滞剂), Blood pressure control (控制血压)
    • C: Cholesterol lowering (调脂), Cigarette quiting (戒烟)
    • D: Diet (合理饮食), Diabetes control (控制血糖)
    • E: Exercise (运动), Education (健康教育)

心力衰竭

什么是心衰？

是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，通俗讲，心脏这个“水泵”老化或损坏，泵力不足了。

病因

• 冠心病（最常见）：心肌缺血或梗死导致心肌收缩力下降。
• 高血压：长期压力负荷过重，导致心肌肥厚、僵硬，最终衰竭。
• 心脏瓣膜病：瓣膜狭窄或关闭不全，增加心脏负担。
• 心肌病：扩张型、肥厚型、限制型心肌病。
• 心肌炎、先天性心脏病、甲亢性心脏病等。

典型症状

• 左心衰（肺循环淤血）：
  • 呼吸困难：最早、最常见的症状，劳力性呼吸困难 → 端坐呼吸 → 夜间阵发性呼吸困难 → 急性肺水肿（严重时咳粉红色泡沫痰）。
• 右心衰（体循环淤血）：
  • 消化道症状：食欲不振、恶心、腹胀。
  • 水肿：首先出现在身体低垂部位（足踝、小腿），严重时可出现全身水肿、胸水、腹水。
  • 颈静脉怒张：按压肝脏时颈静脉充盈更明显（肝颈静脉回流征阳性）。

诊断

• 病史和症状：是诊断的基础。
• 体格检查：可发现心脏扩大、奔马律、肺部啰音、水肿等体征。
• 辅助检查：
  • 超声心动图：最重要、最常用的检查，可评估心脏的结构、功能（如射血分数EF值）。
  • BNP/NT-proBNP：脑钠肽水平显著升高是诊断心衰和评估预后的重要指标。
  • 胸片：可见心脏增大、肺淤血、肺水肿等表现。

治疗与预防

• 治疗目标：改善症状、提高生活质量、防止和延缓疾病进展、降低死亡率。
• 药物治疗（金三角组合）：
  • ACEI/ARB/ARNI：改善心室重构。
  • β受体阻滞剂：抑制神经内分泌过度激活，改善长期预后。
  • 醛固酮受体拮抗剂：进一步改善预后。
  • SGLT2抑制剂：新型药物，对心衰患者有明确获益。
  • 利尿剂：缓解水肿和淤血症状。
• 器械治疗：对于部分严重心衰患者，可能需要植入心脏再同步治疗或植入式心脏复律除颤器。
• 心脏移植：终末期心衰的最后选择。

四种疾病的内在联系

这四种疾病并非孤立存在,它们之间有着千丝万缕的联系，常常共同存在于同一个患者身上，形成恶性循环。

1. 共同的病理基础：动脉粥样硬化

   脑梗、心梗的根本原因都是动脉粥样硬化，一个患者如果发生了颈动脉或冠状动脉粥样硬化，那么他发生脑梗和心梗的风险都非常高。

2. 高血压是共同的“推手”

   长期高血压是导致脑出血、心梗和心衰最重要的危险因素，它既会损伤脑血管（导致出血或梗死），也会加重心脏后负荷（导致心衰和心梗）。

   
   （图片来源网络，侵删）

3. 心衰是心脑血管事件的“终点站”

   • 心梗 → 心衰：大面积心肌梗死后，大量心肌坏死，心脏收缩力下降，最终发展为心力衰竭。
   • 长期高血压/心瓣膜病 → 心衰：这些疾病会逐渐导致心脏结构和改变，最终泵血功能衰竭。
   • 心衰 → 脑梗/出血：心衰患者血液淤滞，易在心脏内形成血栓，脱落后可导致脑栓塞；心衰常伴有血压波动，也增加了脑出血的风险。

4. 房颤是“桥梁”

   房颤是导致心源性脑栓塞的最常见原因,房颤患者发生心衰的风险也显著增加。

这四种疾病都是严重威胁生命的急症，预防和控制它们的共同危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动）是降低发病率和死亡率的关键，一旦出现可疑症状，必须立即就医，抓住宝贵的“时间窗”，进行规范化治疗。