类风湿关节炎查体有哪些关键特点？

核心查体原则

1. 对称性: 这是RA最显著的特点之一，如果一侧手的某个关节（如近端指间关节）受累,对侧手的相同关节也常常会同时或相继出现炎症。
2. 多关节受累: 通常影响5个或更多个关节，被称为“多关节炎”。
3. 手部小关节是“重灾区”: 疾病最常首先和最严重地影响手、腕和足部的小关节。
4. 寻找“炎征”: 每个关节的检查都应关注以下五个方面：
   • 红: 皮肤发红,提示炎症。
   • 肿: 关节因滑膜增生、积液而膨隆。
   • 热: 触诊时感觉皮温升高,是急性炎症的标志。
   • 痛: 活动或按压关节时引起疼痛。
   • 功能障碍: 关节活动受限（晨僵是典型表现）。

典型受累关节及查体所见

(一) 手部关节

手部是RA查体的重点,需要逐一检查每个关节。

1. 腕关节:

   • 查体: 腕关节肿胀、压痛明显，活动时疼痛（如做“拧毛巾”动作），肿胀可位于腕背侧（最常见）或腕掌侧。
   • 意义: 腕关节受累非常普遍,是诊断RA的重要标准之一。

2. 掌指关节:

   • 查体: 手指掌侧的“鼓包”样肿胀，压痛阳性,这是RA的特征性表现之一。
   • 意义: MCP关节是RA最早和最常受累的关节之一。

3. 近端指间关节:

   • 查体: 手指中间关节的梭形肿胀,压痛阳性。
   • 意义: PIP关节同样是高度特异性的受累部位。

4. 远端指间关节:

   
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   • 查体: 通常不受累，如果DIP关节有明显炎症，需要考虑其他诊断,如骨关节炎或银屑病关节炎。
   • 意义: DIP关节不受累是支持RA诊断的一个阴性体征。

5. 手指畸形（晚期表现）:

   • 尺侧偏斜: 掌指关节破坏后，手指因内在肌失衡和关节半脱位，向小指侧偏斜,这是RA的典型畸形。
   • 天鹅颈畸形: 由于中央束断裂和侧束向掌侧滑移，导致PIP关节过伸,DIP关节屈曲。
   • 纽扣花畸形: 由于中央束牵拉和侧束向背侧滑移，导致PIP关节屈曲,DIP关节过伸。
   • “Z”形拇畸形: 拇指的掌指关节和指间关节发生类似尺侧偏斜的改变。

(二) 足部关节

足部受累模式与手部类似,常导致行走困难。

1. 跖趾关节:

   • 查体: 足前掌部、脚趾根部肿胀、压痛，可形成“胼胝”（老茧）。
   • 意义: MTP关节是RA最常见的足部受累部位，可导致“锤状趾”。

2. 跖跗关节:

   
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   • 查体: 足中部肿胀、压痛。
   • 意义: 受累时可导致严重的足部畸形和扁平足。

(三) 其他关节

1. 肘关节:

   • 查体: 尺骨鹰嘴滑囊炎，可在肘后触及一个柔软、有压痛的囊性肿物,关节活动时疼痛。

2. 肩关节:

   • 查体: 肩关节活动范围受限，尤其是外旋和外展,可触及关节肿胀和压痛。

3. 膝关节:

   • 查体: 关节明显肿胀（可出现“浮髌征”阳性，即按压髌骨时有漂浮感）、压痛、活动受限，大量积液时关节呈“暖”感。

4. 颞下颌关节:

   • 查体: 张口时疼痛，有弹响或杂音,严重者可导致小下颌和咬合不良。

全身性及关节外表现查体

RA是一种系统性自身免疫病，除了关节,还需检查全身。

1. 类风湿结节:

   • 查体: 这是RA最特异的体征之一，为质地较硬、无压痛（或轻微压痛）的皮下结节,大小不一。
   • 常见部位: 易受摩擦的部位，如肘关节鹰嘴突、手指伸肌腱、跟腱、头皮等。
   • 意义: 结节的存在常与更严重的、血清学阳性的RA相关。

2. 肺部:

   • 查体: 听诊可能闻及Vel啰音（提示间质性肺病）或胸膜摩擦音（提示胸膜炎）,但肺部病变更多依赖影像学检查。

3. 心脏:

   • 查体: 听诊心包摩擦音（提示心包炎）,严重者可出现心功能不全的体征。

4. 皮肤:

   • 查体: 检查有无血管炎（如甲周梗死、紫癜）、雷诺现象（遇冷或情绪激动时手指/脚趾皮肤变白、变紫、变红）。

特殊检查

1. 握力测试:

   • 方法: 使用握力计测量双手的握力。
   • 意义: RA患者的握力通常会显著下降,是评估疾病活动度和功能状态的一个简单有效的方法。

2. 关节计数:

   • 方法: 系统地检查并记录压关节数和肿胀关节数。
   • 意义: 是评估疾病活动度的核心指标（如DAS28评分的基础）。

总结表格

重要提示： RA的确诊不能仅依靠查体，必须结合实验室检查（如RF、抗CCP抗体、血沉、CRP）和影像学检查（X线、超声、MRI）进行综合判断，查体在评估疾病活动度、监测治疗反应和发现并发症方面具有不可替代的价值。