风湿与类风湿确诊依据有何不同？

• 风湿：通常指风湿热，是一种与链球菌感染（如扁桃体炎）相关的全身性、免疫性疾病，主要影响心脏、关节和皮肤，它的核心是“感染后免疫反应”。
• 类风湿：指类风湿关节炎，是一种病因尚不明确的、以对称性、侵蚀性关节滑膜炎为特征的慢性、系统性自身免疫病，它的核心是“自身免疫攻击自身关节”。

下面我将从多个维度详细阐述两者的确诊依据。

类风湿关节炎 的确诊依据

RA的诊断是一个综合性的过程，没有单一的“金标准”，医生主要依据以下几个方面，并参考国际诊断标准（如ACR/EULAR 2010标准）来做出判断。

典型临床症状 (最核心的线索)

• 关节症状：
  • 关节受累部位：主要影响小关节，尤其是手指、脚趾的近端指间关节、掌指关节、腕关节，常呈对称性、多关节同时受累。
  • 晨僵：这是RA的标志性症状，早晨起床后关节僵硬、活动不灵，通常持续超过1小时,活动后可有所缓解。
  • 关节肿痛：关节呈梭形肿胀，伴有明显压痛和疼痛,肿胀是由滑膜炎症和积液引起的。
  • 畸形：疾病晚期，由于关节软骨和骨被破坏，可导致手指关节尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花畸形等,严重影响功能。
• 关节外症状：
  • 类风湿结节：在关节突起处、受压部位的皮下出现质地较硬、无痛的结节,是RA的特征性表现之一。
  • 其他系统受累：如间质性肺炎、血管炎、心脏炎、干燥综合征、贫血等。

实验室检查 (重要的客观证据)

• 炎症指标：
  • 血沉 和 C反应蛋白：通常显著升高,反映体内存在炎症活动。
• 自身抗体检测 (诊断的关键)：
  • 类风湿因子：阳性率约为70-80%，但RF并非RA特有，其他自身免疫病、感染甚至健康老年人也可能阳性。RF阳性不能确诊RA，RF阴性也不能排除RA。
  • 抗环瓜氨酸肽抗体：这是目前对RA诊断特异性最高的自身抗体，阳性率约70-80%，其特异性远高于RF,对早期RA的诊断有重要价值。
  • 抗核抗体：阳性提示可能存在其他系统性自身免疫病,需进一步鉴别。

影像学检查 (评估病情和预金的工具)

• X光片：早期可能正常，随着病情进展，可见关节间隙狭窄（软骨破坏）、骨侵蚀（RA的特征性改变）等。
• 超声：可以发现滑膜增厚、关节积液、骨侵蚀等早期改变,比X光更敏感。
• 磁共振：对早期滑膜炎和骨髓水肿显示得最清晰,是发现极早期RA的有力工具。

风湿热 的确诊依据

风湿热的诊断同样是一个综合判断过程，国际上广泛采用的是修订的Jones诊断标准，这个标准主要围绕一个核心：近期有无A组β溶血性链球菌感染,以及是否出现了典型的风湿热表现。

主要表现 (高度提示风湿热)

出现以下一项或多项，结合链球菌感染证据,即可高度怀疑。

• 心脏炎：这是最严重的表现，也是风湿热致死的主要原因，可表现为心悸、气短、心脏杂音、心力衰竭等。
• 游走性关节炎：特点是关节红、肿、热、痛，通常从一个关节“游走”到另一个关节（最常累及膝、踝、肘、腕等大关节），不留后遗症，不造成关节畸形,这是与RA关节炎的重要区别。
• 舞蹈病：一种不自主、无目的的快速运动,多见于儿童。
• 边缘性红斑：躯干和四肢近端出现的、一过性的、环状或地图状的淡红色皮疹。
• 皮下结节：多位于关节伸侧、枕部等处，质地较硬,无痛。

次要表现 (支持诊断)

• 关节痛
• 发热
• 血沉 或 CRP 升高
• PR间期延长（心电图提示）

链球菌感染的证据 (诊断的基石)

这是确诊风湿热的必要条件，需要证明患者近期有过链球菌感染,方法包括：

• 咽拭子培养：培养出A组β溶血性链球菌。
• 抗链球菌溶血素“O”抗体：这是最常用的检测，ASO滴度显著升高（通常超过250-400 U/mL）提示近期有链球菌感染。

诊断流程：要确诊风湿热,必须满足以下条件：

1. 有近期链球菌感染的证据（咽拭子培养阳性或ASO滴度升高）。
2. 存在两项主要表现，或一项主要表现 + 两项次要表现。

总结与对比

重要提示

• 切勿自行诊断：风湿和类风湿的症状有相似之处（如关节痛），但治疗方案和预后截然不同，RA需要长期免疫抑制治疗,而风湿热需要彻底清除链球菌感染并预防复发。
• 及时就医：如果您或家人出现不明原因的关节肿痛、长期晨僵、发热等症状，请务必到正规医院的风湿免疫科就诊，医生会通过详细的问诊、体格检查和必要的化验检查,为您做出准确的诊断。