类风湿用药如何规范选择与安全使用？

类风湿关节炎治疗的核心原则

在了解具体药物之前,首先要明白RA治疗的几个核心原则：

1. 早期诊断、早期治疗：越早开始规范治疗，越能更好地控制病情，保护关节功能，减少残疾风险。
2. 达标治疗：治疗的最终目标不仅仅是缓解症状，而是达到“临床缓解”或“低疾病活动度”，即抑制住体内的炎症风暴。
3. 联合用药：对于中重度RA，单一药物往往效果不佳，通常需要将不同作用机制的药物联合使用，起到“1+1 > 2”的效果。
4. 长期、规范随访：RA是慢性病，需要长期用药和定期复查，医生会根据病情变化随时调整治疗方案。

类风湿关节炎常用药物分类

RA的治疗药物主要分为以下五大类,它们各有侧重，常常协同作战。

第一类：非甾体抗炎药 - “消炎止痛的先锋”

这类药物主要作用是快速缓解关节的疼痛、肿胀和晨僵，是“治标”的药物。

• 作用：抗炎、镇痛、解热。
• 常见药物：
  • 布洛芬、萘普生（非选择性COX抑制剂）
  • 塞来昔布、美洛昔康（选择性COX-2抑制剂，对胃肠道刺激相对较小）
• 特点：
  • 起效快：通常几小时到几天内就能见效。
  • 治标不治本：不能阻止疾病的进展，不能保护关节结构。
  • 副作用：主要是胃肠道不适、溃疡、出血风险，长期使用可能影响肾功能和心血管健康，建议饭后服用，或选择COX-2抑制剂。
• 使用原则：仅在关节症状明显时短期使用，症状缓解后即可减量或停用，不能作为长期维持用药。

第二类：改善病情抗风湿药 - “控制病情的基石”

这是RA治疗的“基石”药物，它们能从根本上抑制免疫系统的异常活动，延缓甚至阻止关节破坏的进程，是“治本”的药物。

• 作用：起效较慢，但能从根本上改变疾病进程。
• 常见药物：
  1. 甲氨蝶呤：被誉为RA治疗的“金标准”和“锚定药物”，是国内外指南推荐的一线首选药物，每周口服或注射一次。
  2. 来氟米特：也是一线常用药物，作用机制与甲氨蝶呤不同，常作为其替代或联合用药。
  3. 柳氮磺吡啶：适用于病情较轻或作为联合用药的一部分。
  4. 羟氯喹：作用相对温和，副作用较小，常用于病情较轻的患者或作为三联/四联用药的一部分。
• 特点：
  • 起效慢：通常需要4-12周甚至更长时间才能起效，需要耐心等待。
  • 副作用：需要定期监测血常规、肝肾功能等，不同药物有不同的副作用谱，例如甲氨蝶呤可能影响肝功能和血象，来氟米特可能影响肝功能和血压。
• 使用原则：一旦确诊，应尽早开始使用，即使没有症状，只要疾病活动，也需要使用。

第三类：生物制剂与小分子靶向药 - “精准制导的导弹”

这类药物是近年来RA治疗的重大突破,它们能非常精准地作用于免疫反应中的特定靶点，高效控制炎症。

• 作用：靶向性强，起效快，疗效显著。
• 常见药物：
  1. 生物制剂：
     • 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：如阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗等，是应用最广泛的一类生物制剂。
     • 白介素-6（IL-6）受体抑制剂：如托珠单抗、萨利单抗。
     • T细胞共刺激信号调节剂：如阿巴西普。
     • B细胞清除剂：如利妥昔单抗。
  2. 小分子靶向药（JAK抑制剂）：
     • 托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等，它们是口服药物，作用机制是抑制细胞内的JAK-STAT信号通路，从而阻断多种炎症因子的产生。
• 特点：
  • 高效强效：对于传统DMARDs治疗效果不佳的患者，这类药物能带来显著改善。
  • 价格昂贵：是目前治疗费用最高的药物之一。
  • 副作用：可能增加感染风险（如结核、带状疱疹等），使用前需要进行筛查（如结核菌素试验），JAK抑制剂还有增加血栓风险的警示。
• 使用原则：通常用于对传统DMARDs（如甲氨蝶呤）治疗效果不佳或不耐受的患者，或作为初始联合治疗方案的一部分。

第四类：糖皮质激素 - “快速灭火的消防员”

激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用,能迅速控制急性炎症。

• 作用：快速、强效的抗炎、免疫抑制。
• 常见药物：泼尼松、甲泼尼龙等。
• 特点：
  • 起效最快：数小时到一天内就能显著缓解症状。
  • 副作用大：长期大剂量使用会导致骨质疏松、股骨头坏死、血糖升高、血压升高、体重增加、感染风险增加等。
• 使用原则：
  • “桥梁”作用：在DMARDs或生物制剂尚未起效时，短期使用（通常3-6个月以内）帮助患者渡过难关。
  • 小剂量使用：一般采用小剂量（每日<7.5mg泼尼松当量）。
  • 尽量快速减量：一旦病情稳定，应尽快尝试减量甚至停用，避免长期依赖。

第五类：外用药物

• 非甾体抗炎药凝胶/贴膏：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林软膏），直接涂抹在疼痛关节上，局部消炎镇痛，全身副作用小。

典型的联合用药方案举例

1. 经典“三联疗法”：

   • 甲氨蝶呤 + 柳氮磺吡啶 + 羟氯喹
   • 适用于病情中等、经济条件有限的患者。

2. “锚定”联合疗法（最常用）：

   • 甲氨蝶呤 + 生物制剂（如阿达木单抗）
   • 甲氨蝶呤 + JAK抑制剂（如托法替布）
   • 这是目前疗效最确切的方案之一,被称为“锚定”疗法，即以甲氨蝶呤为基础，加上一种“靶向”药物。

3. “桥接”疗法：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 在上述联合方案的基础上,短期（3-6个月）加用小剂量激素，待生物制剂或JAK抑制剂起效后，逐渐停用激素。

总结与重要提醒

1. 没有“最好”的药，只有“最合适”的药：医生会为您量身定制方案。
2. 切勿自行用药或停药：尤其是DMARDs和生物制剂，突然停药可能导致病情急剧反弹，甚至加重。
3. 定期复查至关重要：需要定期抽血检查肝肾功能、血常规、炎症指标等，并评估关节情况，以便医生及时调整用药。
4. 关注副作用：了解自己所服药物的潜在副作用，如有不适（如发烧、咳嗽、皮疹、乏力等）应及时告知医生。
5. 生活方式配合：药物治疗是核心，但合理的休息、适度的锻炼、均衡的营养和积极的心态同样重要。

希望这份详细的说明能帮助您更好地理解类风湿关节炎的药物治疗,请务必在专业医生的指导下进行您的治疗旅程。