急性脑梗急诊抢救流程

核心原则：时间就是大脑，时间就是生命

脑梗死是由于脑部血管堵塞导致局部脑组织缺血缺氧坏死，每分钟，约有190万个神经元死亡，缩短从发病到接受有效治疗的时间，是提高抢救成功率、减少致残率和致死率的关键。

第一阶段：院前识别与急救（“黄金1小时”的起点）

这一阶段的目标是快速识别疑似脑卒中患者,并立即将其送往有救治能力的医院。

公众识别与呼救：

• 识别方法： 教育公众使用 “FAST” 口诀识别中风征兆：
  • F (Face - 脸)： 是否出现一侧面部下垂或麻木？让患者微笑,观察是否不对称。
  • A (Arms - 手臂)： 是否有一只手臂无力或无法抬起？让患者平举双臂,观察是否一侧下坠。
  • S (Speech - 言语)： 是否言语不清、说话困难或无法理解他人？
  • T (Time - 时间)： 一旦发现以上任何一种症状，立即拨打急救电话（如中国的120）。 强调记录发病时间。
• 急救措施：
  • 保持患者镇静，侧卧位,防止呕吐物窒息。
  • 不要给患者喂食、喂水或药物。
  • 准备好患者的身份证、医保卡、既往病史和用药清单。

急救人员反应：

• 接到电话后，优先调度最近的、有卒中救治能力的医院。
• 急救人员在途中通过电话指导现场人员初步处理。
• 到达现场后，快速进行FAST评估，测量生命体征（血压、心率、呼吸、血氧、血糖）。
• 关键： 在转运途中，提前通知目标医院急诊科，告知“疑似急性脑卒中患者正在转运”,为院内抢救争取时间。

第二阶段：院内急诊绿色通道（“黄金4.5小时”的核心）

患者到达医院后，立即启动“卒中绿色通道”，所有环节优先处理，目标是在到达医院后60分钟内完成初步评估并决定治疗方案。

第一步：分诊与初步评估（到达后<10分钟）

• 目标： 识别疑似脑卒中，并区分是缺血性脑梗（血管堵塞）还是出血性脑卒中（血管破裂）。
• 流程：
  1. 立即分诊至抢救室或卒中单元。
  2. 生命体征稳定： 立即开通静脉通路（建立至少2条静脉通路），吸氧,连接心电监护。
  3. 快速血糖检测： 血糖异常（过高或过低）也会引起类似中风的症状,必须快速排除。
  4. 神经系统快速评估： 使用 NIHSS评分量表（美国国立卫生研究院卒中量表）进行量化评估,判断病情严重程度。

第二步：影像学检查（到达后<25分钟）

• 目标： 这是诊断的“金标准”，必须快速、准确。
• 首选检查： 头颅CT平扫。
  • 目的：
    1. 排除脑出血： 这是最重要的第一步,因为溶栓和取栓禁忌于脑出血患者。
    2. 排除其他病变： 如肿瘤、硬膜下血肿等。
    3. 提示早期梗死征象： 如脑沟消失、密度稍低（超早期征象）。
• 后续检查（如果考虑溶栓/取栓）：
  • CTA（CT血管造影）/CTP（CT灌注成像）： 如果CT平扫已高度怀疑大血管闭塞，且医院条件允许，可立即进行CTA/CTP，以评估血管堵塞情况和缺血半暗带（即濒临死亡但仍有救活的脑组织）。
  • MRI（磁共振）： 敏感性更高，能更早发现梗死灶，但耗时相对较长,在部分流程中作为替代或补充检查。

第三步：实验室检查（与影像学同步进行）

• 目标： 获取血液指标,排除溶栓禁忌症。
• 项目： 血常规、凝血功能（PT, INR, APTT）、生化（肝肾功能、电解质）、心肌酶。
• 时间要求： 结果应在患者到达后30-45分钟内回报。

第四步：诊断与决策（到达后<60分钟）

• 神经内科/卒中中心医生会诊： 结合病史、NIHSS评分、影像学和实验室结果,明确诊断。
• 核心决策： 是否符合静脉溶栓或血管内介入治疗（取栓）的适应症和禁忌症。

第三阶段：再灌注治疗（挽救缺血脑组织的核心手段）

再灌注治疗的目标是尽快开通堵塞的血管,恢复血流。

静脉溶栓治疗

• 适用人群：
  • 诊断为急性缺血性脑卒中。
  • 发病时间在5小时以内（部分患者可延长至6小时，需严格评估）。
  • NIHSS评分通常≥4分（轻型卒中需谨慎评估）。
  • 排除所有溶栓禁忌症（如近期手术史、严重高血压、活动性出血、凝血功能障碍等）。
• 核心药物： 阿替普酶。
• 流程：
  1. 签署知情同意书（溶栓有出血风险，必须与家属充分沟通）。
  2. 严格按照体重计算药物剂量。
  3. 通过静脉泵在1小时内匀速输注完毕。
  4. 溶栓后，患者需进入卒中监护单元，严密监测生命体征、神经功能变化和出血并发症。

血管内介入治疗（机械取栓）

• 适用人群：
  • 诊断为急性大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）。
  • 发病时间在6-24小时以内（对于符合条件的患者，通过影像学评估存在缺血半暗带，可延长至24小时）。
  • NIHSS评分通常≥6分。
  • 排除禁忌症。
• 流程：
  1. 签署知情同意书（取栓手术有血管损伤、血栓脱落等风险）。
  2. 神经内科、神经外科、影像科、麻醉科等多学科团队协作。
  3. 通过股动脉穿刺,将导管送至颅内闭塞血管处。
  4. 使用取栓支架、抽吸导管等器械将血栓取出,恢复血流。
  5. 术后同样需要严密监护。

第四阶段：后续治疗与二级预防

• 病情稳定后： 转入神经内科病房或康复科。
• 病因检查： 完成经胸/食道超声、颈动脉超声、TCD、MRA/CTA等检查，明确脑梗死的病因（如大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管病变等）。
• 二级预防：
  • 抗血小板治疗： 如阿司匹林、氯吡格雷。
  • 抗凝治疗： 如房颤引起的卒中,需长期口服华法林或新型口服抗凝药。
  • 他汀类药物： 强化降脂,稳定斑块。
  • 控制危险因素： 严格控制血压、血糖、血脂。
  • 生活方式干预： 戒烟限酒、健康饮食、适当运动。

急性脑梗抢救时间轴

这个流程是一个高度优化的系统，需要医院、急救系统和公众的紧密配合，对于任何疑似脑卒中的情况，牢记“FAST”原则，立即就医,是挽救生命和功能的最重要一步。