核心要点：瞳孔和神志是判断脑疝的“警报器”
在脑梗死的观察中，瞳孔变化和神志变化是最重要的两个生命体征，它们的变化，尤其是一侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪，是典型的脑疝表现，意味着颅内压力急剧升高，脑组织被挤压到颅骨的天然孔道中，是危及生命的紧急信号,需要立即抢救。
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瞳孔观察
瞳孔由动眼神经（第III对脑神经）支配，负责收缩和舒张，脑梗死影响到动眼神经核或其走行通路时,就会引起瞳孔异常。
正常瞳孔
- 大小：直径约2.5-4毫米。
- 形态：圆形,边缘整齐。
- 对光反射：双侧对光反射灵敏，即一侧瞳孔受强光照射时，会立即收缩，同时另一侧瞳孔也同步收缩（间接对光反射）。
- 对称性：双侧大小、形态、对光反射基本对称。
异常瞳孔变化及其临床意义
| 观察变化 | 可能原因 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 一侧瞳孔进行性散大 (>5mm) | 同侧动眼神经受压 | 高度警惕脑疝！ 这是小脑幕切迹疝的典型表现，通常是由于大面积脑梗死或大面积脑梗死合并出血，导致幕上的脑组织（如颞叶海马回）通过小脑幕切迹孔被挤压向下，压迫了从该孔穿出的同侧动眼神经，这是最危险、最需要紧急干预的信号。 |
| 一侧瞳孔缩小 | Horner综合征：颈内动脉起始部梗死（如颈内动脉闭塞），损伤了交感神经通路。 脑桥梗死：损伤了同侧的交感神经纤维。 |
Horner综合征相对安全，提示特定血管的病变，但需要结合其他体征判断，不能完全排除严重情况。 |
| 双侧瞳孔散大、固定 | 脑干严重受损：梗死范围极大，压迫或破坏了脑干内的动眼神经核。 心跳骤停或临终状态。 |
极度危重！ 表明生命中枢（脑干）功能受到严重抑制，预后极差，是濒死的表现。 |
| 对光反射迟钝或消失 | 动眼神经功能受损，或中脑受压。 | 是瞳孔散大的早期伴随症状，同样是脑受压的重要标志。 |
神志观察
神志状态反映了大脑皮层及脑干网状激活系统的功能,脑梗死会通过两种方式影响神志：
- 直接破坏：梗死灶直接损伤了上述功能区。
- 间接影响：大面积梗死导致颅内压急剧升高,脑组织移位压迫脑干。
神志状态的分级
临床上常用格拉斯哥昏迷评分来量化评估神志状态，它从睁眼、言语、运动三个方面进行评分，总分15分,分数越低表示昏迷程度越深。
| 神志状态 | 描述 | GCS评分范围 | 意义 |
|---|---|---|---|
| 清醒 | 意识清楚，反应正常，能正确回答问题，执行指令。 | 15 | 正常或轻度神经功能缺损。 |
| 嗜睡 | 持续处于睡眠状态，可以被唤醒，能简单交谈和回答问题，但停止刺激后又入睡。 | 14 | 轻度意识障碍，是病情加重的早期信号。 |
| 昏睡 | 比嗜睡更深的意识障碍，需要强烈刺激（如大声呼唤、疼痛刺激）才能唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后立即沉睡。 | 8-13 | 中度意识障碍，提示脑功能受损较重。 |
| 昏迷 | 最严重的意识障碍，不能被唤醒，无自主运动，对任何刺激均无反应。 | <8 | 重度脑损伤，是危重表现。 |
| →浅昏迷 | 对强烈疼痛刺激（如压眶）有痛苦表情、肢体回缩等防御反应。 | 8-11 | 脑干功能尚存。 |
| →深昏迷 | 对任何刺激均无反应，四肢瘫软，反射消失或极度减弱。 | 3-7 | 脑干功能严重受损。 |
神志变化的特点
- 急性变化：神志从清醒突然变为嗜睡、昏睡甚至昏迷，是病情急剧恶化的标志,必须立即报告医生。
- 进行性加重：神志障碍程度逐渐加深，如从嗜睡变为昏睡，提示梗死范围扩大或出血转化、脑水肿加重,颅内压持续升高。
- 伴随症状：神志改变常伴随其他神经系统定位体征，如：
- 头痛、呕吐：颅内压增高的表现。
- 血压升高、心率减慢、呼吸不规则：库欣反应,也是颅内压极高的表现。
- 一侧肢体无力或瘫痪：对侧大脑半球梗死。
- 言语不清、口角歪斜：优势半球或脑干梗死。
综合判断：瞳孔与神志的关联
瞳孔和神志的变化往往是相互关联的,共同指向病情的严重程度。
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| 病情阶段 | 瞳孔变化 | 神志变化 | 综合解读 |
|---|---|---|---|
| 早期/轻度 | 无明显变化或轻微缩小 | 清醒或嗜睡 | 梗死范围较小，未累及关键部位，颅内压不高。 |
| 进展期/中度 | 无明显变化 | 昏睡 | 脑组织水肿加重，影响皮层功能，但尚未形成脑疝。 |
| 危重/脑疝前期 | 可能开始变化，但对光反射尚存 | 昏迷或昏迷加深 | 脑水肿达到顶峰，脑组织开始移位，生命中枢受压。 |
| 脑疝形成 | 一侧瞳孔进行性散大、固定 | 深度昏迷 | 最危急时刻！ 脑组织被挤压，同侧动眼神经受压，对侧大脑半球也受压，脑干功能衰竭，这是需要立即进行降颅压（如甘露醇）、准备手术的信号。 |
总结与护理要点
对于脑梗患者,密切观察瞳孔和神志是护理工作的重中之重。
- 勤观察：每15-30分钟观察一次，尤其在发病后的24-72小时内是病情变化的高峰期。
- 要对比：左右对比、前后对比，记录双侧瞳孔的大小、形态、对光反射是否对称,并与之前的记录进行比较。
- 记动态：不仅要记录“是什么”，更要记录“怎么变的”。“患者由嗜睡转为昏睡，10分钟后发现右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失”。
- 勿刺激：检查瞳孔对光反射时，避免强光直接照射患者眼睛,以免造成不适或误差。
- 速报告：一旦发现任何异常，特别是一侧瞳孔散大、神志变差，必须立即、快速报告医生,为抢救赢得宝贵时间。
最后强调： 以下任何一项都应被视为医疗急症,需要立即呼叫急救或医生：
- 突然意识丧失或昏迷。
- 一侧瞳孔散大。
- 剧烈头痛、喷射性呕吐。
- 癫痫发作。
- 呼吸、心跳异常。
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