冠心病合并风湿性心脏病

核心概念解析

我们简单了解一下这两种疾病：

1. 风湿性心脏病

   • 病因：由链球菌感染引起的风湿热反复发作，导致心脏瓣膜（最常见的是二尖瓣，其次是主动脉瓣）发生慢性、炎症性、破坏性改变。
   • 病理：瓣膜会变得狭窄（开不全）和/或关闭不全（关不紧），导致心脏血流受阻或反流，最终引起心脏扩大、心力衰竭。
   • 主要问题：瓣膜功能障碍。

2. 冠心病

   • 病因：冠状动脉（为心脏自身供血的血管）因动脉粥样硬化而狭窄或闭塞。
   • 病理：心肌缺血、缺氧，可导致心绞痛、心肌梗死,最终也会引起心力衰竭和心律失常。
   • 主要问题：心肌缺血和心肌梗死。

两者共存时的复杂性与挑战

当这两种疾病同时存在时，病情会变得非常复杂，因为它们会相互影响，产生“1+1 > 2”的负面效应。

临床症状重叠，诊断困难

• 共同症状：两者都可能引起劳力性呼吸困难、胸痛/胸闷、心悸、乏力，这使得医生很难仅凭症状判断哪个是“元凶”,或者两者都在起作用。
• 鉴别胸痛：
  • 心绞痛：通常由冠心病引起，是心肌缺血的典型表现，性质为压榨感、紧缩感，多在活动或情绪激动时诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解。
  • 风湿性心脏病相关胸痛：可能由以下原因引起：
    • 严重肺动脉高压：导致右心室缺血。
    • 瓣膜钙化：本身可能刺激心内膜引起疼痛。
    • 合并冠心病：此时胸痛可能就是冠心病的表现。
  • 混合性胸痛：患者可能同时存在心肌缺血和瓣膜病导致的心肌负荷过重,使疼痛变得模糊不清。

病理生理相互影响，形成恶性循环

• 风湿性心脏病加重冠心病风险：
  • 慢性心衰导致血流动力学紊乱、血液淤滞,可能促进动脉粥样硬化的发展。
  • 心脏扩大和瓣膜反流增加心脏做功，导致心肌耗氧量增加，这会“暴露”或加重潜在的冠心病。
• 冠心病加重风湿性心脏病：
  • 心肌梗死：一次心肌梗死会严重损伤心肌，可能导致：
    • 急性心力衰竭：使原本就功能不全的心脏雪上加霜。
    • 乳头肌功能失调/断裂：这是非常严重的并发症，会瞬间导致严重的二尖瓣关闭不全,危及生命。
    • 室壁瘤形成：影响心脏收缩功能。
  • 慢性心肌缺血：长期缺血会使心肌“变弱”，收缩力下降,从而加重心力衰竭。

治疗决策极其复杂

治疗这种“双重打击”的患者，需要在多个目标之间取得精妙的平衡，往往是“按下葫芦浮起瓢”。

诊断策略

明确诊断是制定正确治疗方案的前提。

1. 病史与体格检查：

   • 病史：仔细询问有无风湿热病史、心脏杂音史、典型心绞痛史或心肌梗死史。
   • 体格检查：这是发现瓣膜病的关键。
     • 听诊：医生会发现特征性的心脏杂音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，或二尖瓣关闭不全的吹风样收缩期杂音。
     • 其他体征：可能出现心力衰竭的体征（如肺部啰音、下肢水肿）或心律失常。

2. 心电图：可发现心律失常（如房颤，在风心病中非常常见）、心肌缺血/梗死、心室肥厚等线索。

3. 胸部X光：可显示心脏是否扩大、肺血管有无淤血（提示肺动脉高压或左心衰）、主动脉结有无钙化（风心病常见）等。

   
   （图片来源网络，侵删）

4. 超声心动图：这是诊断的金标准！

   • 评估风湿性心脏病：可以精确测量瓣口的面积、评估瓣膜的形态（增厚、钙化、粘连）、判断狭窄和/或关闭不全的严重程度，并评估心腔大小、室壁厚度和心脏整体功能（射血分数）。
   • 评估冠心病：虽然不能直接看到冠状动脉的狭窄，但可以通过评估室壁运动是否异常（缺血或梗死区域室壁运动减弱）来间接提示心肌缺血。

5. 冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准。

   • 当高度怀疑或需要明确冠心病情况，尤其是计划进行心脏手术（如瓣膜置换或修复）时，冠状动脉造影是必须的，因为如果患者有严重的冠脉狭窄，在瓣膜手术的同时需要进行冠状动脉旁路移植术（搭桥）,一次手术解决问题。

治疗策略

治疗目标是：缓解症状、改善心功能、预防并发症、延长生命，需要根据患者的具体情况（瓣膜病变类型和严重程度、冠脉病变严重程度、心功能状态等）进行个体化决策。

药物治疗（基础和长期管理）

• 抗凝治疗：
  • 至关重要！ 如果患者合并了心房颤动（风心病最常见的并发症）或人工机械瓣膜，必须进行长期、规范的抗凝治疗（如华法林），以预防致命性的血栓栓塞（如脑卒中），如果患者有冠脉支架植入，抗凝还需与抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）联用，需严密监测,防止出血。
• 利尿剂：用于缓解心力衰竭引起的肺循环和体循环淤血症状（如水肿、呼吸困难）。
• 改善心功能药物：
  • ACEI/ARB/ARNI：用于降低心脏后负荷,改善心室重构。
  • β受体阻滞剂：可用于控制心率、降低心肌耗氧量（对心绞痛和部分心律失常有益）,但在严重的心力衰竭或严重瓣膜狭窄时需慎用。
• 控制心率和心律：针对房颤等心律失常,进行药物复律或控制心室率。
• 抗心肌缺血药物：如硝酸酯类、β受体阻滞剂等,用于缓解心绞痛症状。

血管重建术（针对冠心病）

• 经皮冠状动脉介入治疗：即心脏支架植入术，适用于单支或双支血管病变，尤其是不适合或不愿接受开胸手术的患者，优点是创伤小,恢复快。
• 冠状动脉旁路移植术：即心脏搭桥手术，适用于左主干病变、三支血管病变或合并糖尿病的患者，对于需要进行瓣膜手术的患者，如果冠脉病变严重，通常会与瓣膜手术同期进行。

瓣膜手术（针对风湿性心脏病）

• 手术时机：当瓣膜病变严重到药物无法控制，出现严重症状（如严重呼吸困难）或心脏功能进行性恶化时,就需要考虑手术。
• 手术方式：
  • 瓣膜修复术：尽可能保留患者自身的瓣膜，效果更好，无需长期抗凝，但对于严重钙化、畸形的瓣膜,往往难以成功。
  • 瓣膜置换术：如果瓣膜无法修复，就需要置换。
    • 生物瓣：来源于动物组织（如猪心包、牛心包），优点是无需终身抗凝，但使用寿命较短（约10-15年）,可能需要再次手术。
    • 机械瓣：由人工材料制成，优点是耐用，但必须终身抗凝,且血栓栓塞风险相对较高。
• 手术选择的关键：对于这类患者，最佳选择通常是“一站式”手术，即在一次开胸手术中同时完成瓣膜置换/修复和冠状动脉搭桥术，这避免了二次手术的风险,是目前公认的最佳治疗方案。

总结与建议

冠心病合并风湿性心脏病是心血管领域的“硬骨头”,对医生和患者都是巨大的挑战。

给患者的核心建议：

1. 明确诊断是第一步：务必到大型综合性医院的心内科或心脏外科就诊，进行全面的检查，特别是超声心动图和冠状动脉造影,明确两种疾病的严重程度。
2. 信任专业团队：这类复杂病例需要由心内科、心脏外科、麻醉科、影像科等多学科专家共同讨论,制定最适合您的个体化治疗方案。
3. 药物治疗是基石：即使需要手术，长期的药物治疗也必不可少，请务必遵医嘱服药，尤其是抗凝药，切勿自行停药或调整剂量,并定期复查凝血功能。
4. 生活方式管理：
   • 预防感染：注意口腔卫生，及时治疗龋齿和扁桃体炎,预防风湿活动。
   • 低盐饮食：减轻心脏负担。
   • 适度活动：在医生指导下进行,避免剧烈运动。
   • 戒烟限酒：绝对必要。
   • 控制体重。
5. 定期随访：无论是否手术，都需要定期复查，监测心脏功能、瓣膜情况和冠脉状况,以便及时调整治疗方案。

虽然病情复杂，但随着现代医学技术的进步，通过精心的诊断、多学科协作的治疗和患者良好的自我管理,许多患者仍然可以获得满意的疗效和良好的生活质量。