心脏搭桥手术诱发脑梗

下面我将为您详细解释这个问题,包括为什么会发生、风险因素有哪些、如何预防以及如果发生该怎么办。

为什么心脏搭桥手术会诱发脑梗？

脑梗的根本原因是脑部血管堵塞，导致局部脑组织缺血缺氧坏死，在心脏搭桥手术这个特殊环境下，有多种因素可能导致脑部血管出现堵塞或血流中断：

核心原因：栓子脱落与脑栓塞

这是最常见的原因,栓子就像一个“血块”或“杂质团块”，在手术过程中形成，并随着血液循环到达大脑，堵塞了比它更细的脑血管。

• 主动脉的粥样硬化斑块脱落

  • 机制：很多需要进行搭桥手术的老年患者，其主动脉（身体最大的血管，也是手术中需要插管建立体外循环的部位）壁上可能存在大量的动脉粥样硬化斑块，这些斑块像“墙皮”一样不稳定，在手术中，医生需要用钳子夹住主动脉、插管或拔管，这些操作都可能震脱或刮落这些斑块。
  • 后果：脱落的斑块碎片随着血流上行，进入颈动脉，最终堵塞脑动脉，导致脑梗。

• 心脏自身的血栓脱落

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 机制：手术前，患者可能因为心肌梗死导致心室内形成血栓，在手术过程中，当医生开始建立体外循环、停跳心脏或复跳心脏时，这些血栓可能被冲刷下来，进入血液循环。
  • 后果：脱落的血栓直接进入脑动脉，造成堵塞。

• 空气或脂肪栓塞

  • 空气栓塞：体外循环过程中，如果管道连接不紧密或排气不彻底，可能导致空气进入血液循环，虽然少量空气通常会被肺过滤，但如果大量空气进入动脉系统，也可能形成气栓，堵塞脑血管。
  • 脂肪栓塞：在手术中，骨髓腔内的脂肪颗粒可能进入血液，尤其是在进行胸骨锯开时，这些脂肪颗粒也可能成为栓子。

核心原因：低灌注与脑缺血

• 机制：在体外循环期间，机器需要将患者的血液温度降低（低温可以降低身体代谢，保护器官），低温会使血液变得粘稠，流速减慢，体外循环的流量可能无法完全模拟心脏正常跳动的血流动力学。
  • 后果：如果大脑的供血量（灌注压）过低，或者时间过长，即使没有栓子，脑组织也可能因为严重缺血而受损，这被称为“低灌注性脑梗死”。

核心原因：术后并发症

• 心房颤动（房颤）：心脏搭桥术后，尤其是早期，患者很容易出现房颤，房颤时，心房不规则颤动，血液容易在心房内淤滞形成血栓，一旦血栓脱落，就可能引发脑梗。
• 低血压：术后如果因为心功能不全、出血等原因导致严重低血压，大脑的血液供应会不足，增加脑梗风险。

哪些患者风险更高？

并非所有患者风险都一样,以下因素会显著增加术后脑梗的风险：

• 高龄：年龄越大，血管硬化和粥样硬化的程度越严重。
• 术前已有脑血管疾病：如既往有脑梗史、短暂性脑缺血发作（TIA）、颈动脉狭窄等。
• 严重的主动脉粥样硬化：术前CT或超声检查发现主动脉有大量斑块。
• 合并症多：如高血压、糖尿病、高血脂、慢性肾功能不全等，这些都会加速血管病变。
• 急诊手术：相比择期手术，急诊手术的患者病情更危重，没有时间进行充分的术前评估和准备。
• 手术时间长、体外循环时间长：手术时间越长，身体暴露于非生理状态的时间就越久，风险相应增加。
• 术后出现低心排综合征或严重低血压。

如何预防和降低风险？

预防是关键,医疗团队会采取一系列措施来最大程度地降低风险：

术前评估与准备

• 详细检查：对于高危患者，术前会进行颈动脉超声、经食道超声（评估主动脉和心脏结构）、头部CT/MRI等检查，以明确是否存在潜在风险。
• 控制基础病：严格控制血压、血糖、血脂，戒烟。
• 处理颈动脉狭窄：如果患者同时存在严重的颈动脉狭窄（>70%），医生可能会考虑“一站式”或“分期”手术，即先做颈动脉支架或剥脱术，再做心脏搭桥。
• 药物调整：术前可能会使用抗血小板药物（如阿司匹林），但需权衡出血风险。

术中精细化管理

• 主动脉无接触技术：对于主动脉严重硬化的患者，采用“Off-Pump”（即不停跳搭桥）技术，可以完全避免夹持和插管主动脉，从而杜绝了斑块脱落的风险，即使需要体外循环，也会采用更先进的“无钳”或“部分钳”技术，减少对主动脉的干扰。
• 脑保护措施：
  • 维持血压和灌注：在整个手术过程中，通过药物和体外循环机，确保大脑有充足的血液供应。
  • 血液过滤：在体外循环中，使用动脉滤器来过滤掉可能存在的微小栓子。
  • 选择性脑灌注：在极少数复杂手术中，可能会建立专门的通道向大脑直接供血。
• 精细操作：外科医生和麻醉团队会进行精细操作，减少对血管的刺激。

术后监护与治疗

• 严密监测：术后在ICU进行严密的生命体征和神经功能监测，一旦发现意识、语言、肢体活动异常，立即进行干预。
• 预防房颤：常规使用药物（如β受体阻滞剂）来预防术后房颤的发生。
• 维持血流动力学稳定：积极处理低血压、心功能不全等问题，保证脑部灌注。
• 抗凝/抗血小板治疗：根据患者情况，在术后适当时间启动抗凝或抗血小板治疗，以预防血栓形成。

如果发生脑梗，该怎么办？

早期识别是关键！ 家属和医护人员需要警惕术后出现以下症状：

• 一侧肢体无力或麻木（最常见）
• 口角歪斜、说话不清或失语
• 视物模糊、视野缺损
• 剧烈头痛、眩晕、呕吐
• 意识障碍、反应迟钝

处理原则：

1. 立即告知医生：一旦怀疑脑梗，必须第一时间通知医疗团队。
2. 紧急检查：医生会立即安排头部CT扫描，以排除脑出血（因为脑出血和脑梗的治疗方案完全相反）。
3. 时间就是大脑：如果确诊为急性缺血性脑梗，且在发病后的“黄金时间窗”内（通常是发病后4.5小时内，部分患者可延长至24小时），医生会评估是否进行静脉溶栓治疗。
4. 后续治疗：即使错过了溶栓时间窗，后续的治疗也非常重要，包括：
   • 神经保护：使用药物减轻脑水肿，保护神经细胞。
   • 康复治疗：在病情稳定后，尽早开始专业的康复训练，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，以最大限度地恢复功能。
   • 二级预防：长期使用抗血小板或抗凝药物，并严格控制“三高”，预防脑梗复发。

心脏搭桥手术诱发脑梗,主要与手术中栓子脱落（尤其是主动脉斑块）和脑部低灌注有关，虽然这是一种严重的并发症，但随着医疗技术的进步，尤其是主动脉无接触技术和不停跳搭桥的普及，其发生率已显著降低。

对于患者而言,与医生进行充分的术前沟通，了解自身风险，并积极配合术前准备和术后管理，是预防这一悲剧发生的最重要环节。