ICU病程记录 (示例)
姓名： 王某某 性别： 男 年龄： 68岁 住院号： 2025XXXXXX 床号： ICU-12 记录日期： 2025年10月27日 08:30
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今日病程摘要
患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清5小时，意识障碍2小时”于2025年10月26日21:00由急诊以“急性脑梗死、昏迷”收入我科，入科后立即启动卒中绿色通道，完善头颅CT排除脑出血，明确诊断为“急性左侧大脑中动脉供血区脑梗死”，发病时间在4.5小时以内，无静脉溶栓禁忌症，已于23:15给予“阿替普酶”静脉溶栓治疗，今日凌晨患者仍深昏迷，GCS评分E1V1M3，T，右侧肢体肌力0级，复查头颅CT未见出血，溶栓成功，目前生命体征相对平稳，重点为神经功能支持、防治并发症及后续评估是否进行血管内治疗，今日病情危重,无明显好转。
病史要点
- 主诉： 突发右侧肢体无力、言语不清5小时,意识障碍2小时。
- 现病史：
- 患者于2025年10月26日16:00在家中活动中突发右侧上下肢无力，无法站立，伴言语含糊,能听懂但表达困难。
- 家属未予重视，2小时后（约18:00）患者呼之不应，出现昏迷,遂拨打120送医。
- 急诊查体：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力查体不配合，颈软，无抵抗，急查头颅CT示：左侧基底节区及侧脑室旁低密度影，脑沟、脑裂变浅,符合急性脑梗死早期改变。
- 发病时间至入院时间约4小时，符合静脉溶栓时间窗，经神经内科及ICU医师会诊评估，无溶栓禁忌症,同意行静脉溶栓治疗。
- 入ICU后，于23:15予“阿替普酶”静脉溶栓（剂量：XX mg，体重XX kg），溶栓过程顺利,无过敏反应。
- 既往史：
- 高血压病史10余年，最高达180/100 mmHg，长期口服“缬沙坦片”治疗,血压控制情况不详。
- 2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍”治疗,血糖控制一般。
- 房颤病史3年,未规律抗凝治疗。
- 否认吸烟、饮酒史。
- 入院诊断：
- 急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）
- 高血压病3级（极高危）
- 2型糖尿病
- 心房颤动
体格检查
- 生命体征：
- T: 36.8℃ P: 88次/分 R: 18次/分 BP: 142/85 mmHg (多巴胺5 μg/kg/min 泵入维持)
- SpO2: 98% (经气管插管呼吸机辅助呼吸,SIMV模式)
- 神经系统查体：
- 意识状态： 深昏迷，GCS评分：E1V1M3 = 5分。
- 瞳孔： 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
- 脑膜刺激征： 颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。
- 运动系统： 右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌力无法配合，右侧巴宾斯基征（+）。
- 反射： 右侧腱反射（+++），左侧腱反射（++）。
- 其他系统：
心肺腹查体无明显异常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
辅助检查
- 2025-10-26 21:10 (急诊头颅CT)：
- 结果： 左侧基底节区及侧脑室旁可见片状低密度影，边界模糊，脑沟、脑池变浅，中线结构居中，符合急性脑梗死早期改变,排除脑出血。
- 2025-10-27 04:00 (溶栓后复查头颅CT)：
- 结果： 与前片相比，左侧病灶范围大致相仿，颅内未见明确高密度出血灶,提示溶栓后未发生症状性脑出血。
- 2025-10-27 06:00 (血气分析)：
- 结果： pH 7.40, PaCO2 35 mmHg, PaO2 95 mmHg (FiO2 40%), Lac 1.8 mmol/L, HCO3- 24 mmol/L，提示：呼吸功能良好,无酸碱失衡及明显组织缺氧。
- 2025-10-27 07:30 (血常规+CRP)：
- 结果： WBC 12.5×10⁹/L, N% 85%, Hb 135 g/L, PLT 210×10⁹/L, CRP 15 mg/L，提示：白细胞及中性粒细胞比例升高，存在炎症反应,与脑梗死及应激状态相关。
病情分析及诊疗计划
病情分析： 患者老年男性，急性起病，有高血压、糖尿病、房颤等脑卒中高危因素，以“偏瘫、失语、意识障碍”为主要表现，结合头颅CT及MRI（已预约）结果，急性左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死诊断明确，患者目前处于深昏迷状态，病情危重,主要面临以下风险：
- 脑水肿风险： 大面积脑梗死极易导致严重脑水肿,是病情加重甚至死亡的主要原因。
- 恶性高血压风险： 应激状态下血压波动大，需严格控制,防止出血转化及加重脑损伤。
- 并发症风险： 长期卧床、昏迷易并发肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡、水电解质紊乱等。
- 神经功能预后差： 梗死面积大，患者预后极差,遗留严重后遗症的可能性极高。
诊疗计划：
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神经功能保护与脑水肿防治：
- 继续予甘露醇125ml q8h 静脉滴注,降低颅内压。
- 监测24小时出入量及中心静脉压，指导液体管理,避免过度脱水。
- 严格控制血压：目标维持收缩压在140-160 mmHg,根据病情动态调整多巴胺剂量。
- 予依达拉奉30mg q12h 静脉滴注，清除自由基,神经保护。
- 控制血糖：持续泵入胰岛素，维持血糖在8-10 mmol/L。
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呼吸功能支持：
- 继续呼吸机辅助呼吸（SIMV模式：FiO2 40%, PEEP 5 cmH2O, RR 16次/分），密切监测血气分析,根据结果调整呼吸机参数。
- 加强气道管理：定时翻身、拍背，予2小时一次气管内吸痰,保持呼吸道通畅。
- 预防呼吸机相关性肺炎：抬高床头30°，严格执行手卫生,每日评估是否可以脱机。
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并发症预防与治疗：
- 抗感染：目前无明确感染证据，暂不使用抗生素，密切监测体温、痰液性状及血象变化，一旦怀疑肺部感染,立即送检痰培养并经验性使用抗生素。
- 预防深静脉血栓：予低分子肝素钠4000 IU 皮下注射 q24h。
- 应激性溃疡预防：予奥美拉唑40mg 静脉推注 qd。
- 营养支持：予肠内营养液（瑞能）通过鼻肠管持续泵入，目标喂养量25-30 kcal/kg/d。
- 维持水电解质平衡：每日监测电解质,根据结果补充。
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后续治疗评估：
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