类风湿性关节炎专科检查怎么做？

临床评估与问诊（专科检查的基础）

这是所有检查的起点,医生会通过问诊和体格检查获取第一手信息。

详细问诊：

• 关节症状：
  • 晨僵： 这是RA非常典型的症状，医生会询问晨僵持续的时间，超过1小时对RA有很高的提示价值。
  • 关节肿痛： 询问哪些关节肿痛（通常是手、足小关节对称性受累），疼痛的性质（持续痛、休息痛），有无游走性。
  • 受累关节： 关注是否对称性、多发性小关节（如近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节）受累。
• 全身症状： 是否有发热、乏力、体重下降、食欲不振等。
• 病史： 有无类似家族史，有无其他自身免疫性疾病史。

体格检查： 医生会亲自检查患者的关节和全身情况。

• 关节检查：
  • 视诊： 观察关节有无红、肿、畸形（如天鹅颈样畸形、钮扣花畸形）。
  • 触诊： 检查关节有无压痛、肿胀感，以及关节腔内积液。
  • 活动度检查： 评估关节的活动是否受限。
  • 特殊检查： 检查“纽扣花”和“天鹅颈”畸形等RA晚期特征。
• 其他系统检查： 检查皮肤有无类风湿结节（多在肘部、受压部位）、肺部有无啰音（间质性肺炎）、心脏有无杂音等。

实验室检查（寻找客观证据）

实验室检查是诊断RA的重要辅助手段,但没有一项是特异性的，需要综合判断。

炎症标志物：

• 红细胞沉降率： 最常用的炎症指标之一，ESR升高提示体内存在炎症活动，在RA活动期，ESR通常会显著增快。
• C反应蛋白： 更敏感的炎症指标，CRP升高与RA的活动度相关性更强，且能更快地反映病情变化。

自身抗体检测（核心检查）： 这是区分RA与其他关节炎的关键。

• 类风湿因子： 这是最早发现的RA抗体。约70-80%的RA患者RF阳性，但RF并非RA特有，其他自身免疫病、慢性感染甚至一些老年人也可能阳性，因此RF阳性不等于就是RA。
• 抗环瓜氨酸肽抗体： 这是目前对RA特异性最高的自身抗体，特异性可达95%以上。约70-80%的RA患者ACPA阳性，ACPA阳性的患者往往病情更重，骨破坏进展更快，预后相对较差，它对早期RA的诊断价值尤其重要。
• 抗角蛋白抗体 / 抗核周因子： 这两种抗体也是RA的特异性抗体，但应用不如ACPA广泛。

血常规：

• 可见轻至中度贫血（慢性病贫血）、白细胞正常或轻度升高、血小板计数可升高，这些均为非特异性改变，但反映了炎症和慢性病的状态。

影像学检查（评估关节损伤与病情进展）

影像学检查不仅能帮助诊断,还能评估关节损伤的程度，并用于监测治疗效果。

X线平片：

• 是评估关节结构破坏的“金标准”。
• 早期： 可能仅表现为软组织肿胀、骨质疏松。
• 典型表现：
  • 关节间隙狭窄（软骨被侵蚀破坏）。
  • 骨侵蚀（边缘性、虫噬样破坏，是RA的特征性改变）。
  • 关节畸形（如半脱位、纤维性/骨性强直）。
• 缺点： 对早期炎症和轻微骨破坏不敏感，通常在发病数月后才能看到明显改变。

超声检查：

• 优点： 无创、无辐射、可动态检查、对软组织分辨率高。
• 应用：
  • 可以清晰地显示滑膜炎（增厚的滑膜）。
  • 可以发现关节腔积液和腱鞘炎。
  • 可以早期发现骨侵蚀，比X线更敏感。
  • 可以引导进行关节腔穿刺抽液或注射药物。

磁共振成像：

• 优点： 是目前最敏感的影像学检查，能发现最早期的病变。
• 应用：
  • 最早发现骨髓水肿，被认为是RA最早期的病理改变之一。
  • 清晰显示滑膜炎、肌腱炎、骨侵蚀等。
  • 主要用于早期RA的诊断和疑难病例的鉴别诊断，以及评估疾病的严重程度和预测骨破坏风险。

关节液检查（金标准之一）

当有关节明显肿胀、积液时，医生会建议进行关节穿刺术，抽取关节液进行检查。

• 肉眼观察： 通常为草黄色，提示炎症存在。
• 实验室检查：
  • 白细胞计数： 显著升高（>50x10⁹/L），以中性粒细胞为主。
  • 细菌培养： 排除感染性关节炎。
  • 结晶检查： 排除痛风性关节炎。
• 关节液检查是诊断关节炎的金标准，但并非所有RA患者都需要做。

诊断标准

目前国际上广泛采用的是2010年ACR/EULAR（美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟）的RA分类标准，该标准采用积分制，患者需满足以下至少6分（最高分为10分）才能被分类为“确定的RA”：

这个分类标准主要用于科研和流行病学调查，帮助医生将患者归入RA类别，但在临床实践中，医生会结合所有检查结果和临床经验，进行综合判断，做出最终诊断。

最终建议： 如果您怀疑自己患有类风湿性关节炎，请务必到正规医院的风湿免疫科就诊，专科医生会根据您的具体情况，选择合适的检查组合，为您做出最准确的诊断，并制定个体化的治疗方案，早期诊断、早期治疗是控制RA、防止关节残疾的关键。