这是一个非常重要的问题，但答案并不是单一的“某一种药”，而是“一套个体化的治疗方案”。
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“风湿”是一个广义的概念，包括上百种疾病，如骨关节炎、痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，而“类风湿”通常特指类风湿关节炎，这是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫病。
治疗的首选药完全取决于具体的疾病类型、病情严重程度、患者的年龄、身体状况和经济状况。
下面我将分别针对类风湿关节炎和广义的风湿性疾病进行说明。
针对“类风湿关节炎”的首选治疗方案
类风湿关节炎的治疗目标是控制炎症、缓解症状、阻止或延缓关节结构破坏、保护关节功能、提高患者生活质量，治疗的核心是早期、规范、个体化。
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国际和国内指南公认的治疗策略是“达标治疗”（Treat-to-Target, T2T）。
首选药物（核心组合）：
改善病情抗风湿药 - DMARDs
这是治疗的基石和首选，尤其是传统合成DMARDs (csDMARDs)。
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首选中的首选：甲氨蝶呤
（图片来源网络，侵删）- 地位：甲氨蝶呤是全球范围内治疗类风湿关节炎的“锚定药物”（Anchor Drug）和首选药物,它被写入几乎所有国际指南。
- 作用：能有效减轻关节炎症、疼痛、肿胀,并能延缓或阻止关节破坏。
- 用法：通常每周口服一次，或通过肌肉/皮下注射，起效较慢，一般需要4-8周甚至更长时间。
- 注意：需要定期监测血常规和肝肾功能,并补充叶酸以减轻副作用。
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其他常用传统合成DMARDs：
- 来氟米特：也是一线选择,常作为甲氨蝶呤不耐受或无效时的替代或联合用药。
- 柳氮磺吡啶：适用于病情较轻的患者,或作为联合用药的一部分。
- 羟氯喹：作用相对温和，常用于病情较轻或作为三联/四联疗法的一部分。
糖皮质激素
- 角色：“桥梁”药物,而非首选长期用药。
- 作用：起效非常快（数小时到数天）,能迅速控制急性炎症和疼痛。
- 用法：在治疗初期，为了快速控制症状，会短期、小剂量使用（如泼尼松），一旦DMARDs起效，会尽快尝试减量甚至停用,长期使用副作用较大。
生物制剂和小分子靶向DMARDs
- 适用人群：当传统DMARDs（如甲氨蝶呤）治疗效果不佳、出现严重副作用或有预后不良因素时,会考虑使用。
- 分类：
- 生物制剂：通过阻断特定的炎症因子（如TNF-α, IL-6, IL-17等）来起效，代表药物有：
- TNF-α抑制剂：阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗等。
- IL-6受体抑制剂：托珠单抗。
- IL-17抑制剂：司库奇尤单抗。
- JAK激酶抑制剂：一类口服的小分子靶向药，作用机制类似生物制剂，但给药方便，代表药物有：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。
- 生物制剂：通过阻断特定的炎症因子（如TNF-α, IL-6, IL-17等）来起效，代表药物有：
治疗策略总结：
- 早期治疗：一旦确诊,立即开始治疗。
- 首选方案：以甲氨蝶呤为核心的单药治疗，如果甲氨蝶呤疗效不佳或无法耐受,可换用来氟米特或柳氮磺吡啶。
- 联合治疗：对于病情活动度高、预后不良的患者，推荐“甲氨蝶呤 + 糖皮质激素”的联合方案，或“传统DMARDs双联/三联疗法”（如甲氨蝶呤+来氟米特）。
- 生物制剂/靶向药：当传统DMARDs治疗失败后，加用或换用生物制剂/JAK抑制剂。
针对广义“风湿性疾病”的首选药
不同的“风湿病”首选药物天差地别,必须明确诊断才能用药。
| 疾病名称 | 首选/核心药物 | 简要说明 |
|---|---|---|
| 骨关节炎 | 对乙酰氨基酚、外用NSAIDs、关节腔注射 | 非炎症性退行性疾病，首选止痛药，如对乙酰氨基酚，外用膏药副作用小，严重时可关节腔注射玻璃酸钠或激素。 |
| 痛风 | 急性期：非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素 长期降尿酸：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆 |
急性发作时需迅速消炎止痛，缓解期需长期服药控制尿酸水平，预防复发。 |
| 强直性脊柱炎 | 非甾体抗炎药、生物制剂（TNF-α抑制剂） | NSAIDs是首选一线治疗，对NSAIDs无效或不耐受者，生物制剂（如益赛普、类克）效果显著。 |
| 系统性红斑狼疮 | 糖皮质激素、羟氯喹、免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯） | 病情复杂，治疗方案个体化，羟氯喹是基础用药，激素用于控制活动期，免疫抑制剂用于控制重症。 |
| 干燥综合征 | 人工唾液/泪液、毛果芸香碱、羟氯喹 | 以对症治疗为主，缓解口干、眼干，羟氯喹可调节免疫，减轻系统性症状。 |
重要提醒：
- 切勿自行诊断和用药：关节痛的原因非常复杂，可能是关节炎，也可能是外伤、感染或其他疾病，错误用药可能掩盖病情,导致延误治疗。
- 必须寻求专业医生帮助：风湿免疫科是治疗这类疾病的专科，医生会通过问诊、体格检查、血液检查（如类风湿因子、抗CCP抗体、血沉、C反应蛋白等）和影像学检查来明确诊断。
- 强调早期诊断和规范治疗：尤其是类风湿关节炎，早期规范治疗是获得良好预后的关键,可以最大程度地避免关节畸形和残疾。
- 治疗是长期过程：风湿病大多需要长期甚至终身用药，患者需要有耐心，与医生建立良好的伙伴关系，定期复诊,根据病情调整方案。
对于类风湿关节炎，甲氨蝶呤是当之无愧的“首选药”，但治疗常需要联合用药并遵循“达标治疗”原则，对于其他“风湿病”，则没有统一的“首选药”，必须明确诊断后，由风湿免疫科医生制定个体化的治疗方案。
