脑梗昏迷脑压升高15天，患者如何救治？

看到您提出的这个问题，我能感受到您此刻的焦虑和无助，脑梗后昏迷并伴有颅内压升高15天，这是一个非常危重且复杂的情况，作为家人，面对这种情况，最需要的是冷静、了解情况,并与医疗团队紧密合作。

以下我将为您详细解析这个情况，包括可能的原因、当前的治疗重点、预后判断以及家属可以做的事情。

理解当前病情的严重性

必须明确：患者目前处于极其危重的状态。

1. 脑梗（脑梗死）：指脑部血管堵塞，导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死，梗死面积越大,对脑功能的损害就越严重。
2. 昏迷：表明大脑皮层和脑干网状结构等维持意识的重要中枢功能受到严重抑制，昏迷超过15天，通常意味着已经进入了持续性植物状态或重度昏迷的阶段。
3. 颅内压升高：这是脑梗后一个致命的并发症，梗死区域脑细胞水肿，导致颅腔内压力急剧增高，它会压迫健康的脑组织，尤其是负责呼吸、心跳的脑干,是导致患者死亡的主要原因之一。
4. 15天：这个时间点非常关键，急性期（通常是前1-2周）的治疗主要是为了“抢命”，控制颅内压，防止脑疝形成，过了急性期,治疗的侧重点会转向促进神经功能恢复和防治并发症。

目前医院正在进行的重点治疗

针对“脑梗、昏迷、颅内压升高”，现代重症监护室会采取一套标准化的、强有力的综合治疗方案,家属可以主动向主管医生了解这些措施是否都已到位：

1. 颅内压控制（核心中的核心）：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 药物降颅压：使用高渗性脱水剂（如甘露醇）、利尿剂（如呋塞米）、白蛋白等，通过减少脑组织水分和增加脑脊液排出,来降低颅内压。
   • 镇静镇痛：使用镇静药物（如丙泊酚、咪达唑仑）让患者保持深度镇静，降低大脑代谢率，从而减轻脑水肿和颅内压，同时使用镇痛药（如芬太尼、瑞芬太尼）确保患者在无痛苦的状态下。
   • 亚低温治疗：将患者的体温控制在32-34°C左右，低温可以显著降低大脑代谢率，减轻脑水肿，保护血脑屏障,是神经重症领域的重要手段。
   • 过度通气：短暂、轻度地提高呼吸频率，使血液中二氧化碳分压降低，引起脑血管收缩，从而快速降低颅内压，这是一种急救措施,不能长期使用。
   • 手术干预：如果药物效果不佳，脑疝风险极高，医生可能会考虑进行去骨瓣减压术，即切除一部分颅骨,为肿胀的大脑提供额外的空间。

2. 神经保护与支持治疗：

   • 维持生命体征稳定：使用呼吸机辅助呼吸，监测并控制血压、心率、血糖、电解质等,为大脑创造一个相对稳定的内环境。
   • 营养支持：通过鼻饲管或胃造口，给予高热量、高蛋白的营养液，保证患者的能量供应,这对于神经修复至关重要。
   • 防治并发症：
     • 肺部感染：长期卧床、昏迷患者极易发生肺炎，医生会加强气道管理，定期吸痰,并根据痰液培养结果使用抗生素。
     • 深静脉血栓：下肢血流缓慢，容易形成血栓，可能脱落导致肺栓塞，会使用弹力袜、气压泵或预防性抗凝药物。
     • 应激性溃疡：可能使用胃黏膜保护剂。
     • 压疮（褥疮）：定时翻身、保持皮肤清洁干燥。

预后判断与影响因素

家属最关心的问题是：“他能醒过来吗？” 预后的判断非常复杂,取决于多种因素的综合作用：

有利因素（预后相对较好）：

• 年龄较轻：特别是60岁以下的患者,大脑的可塑性更强。
• 病因明确如心源性栓塞，且病因得到控制（如规律服用抗凝药）。
• 梗死位置：如果梗死未直接累及脑干等关键生命中枢。
• 治疗反应好：颅内压对药物敏感，能被有效控制,没有发生脑疝。
• 生命体征平稳：在治疗过程中，血压、心率、呼吸等基本保持稳定。

不利因素（预后较差）：

• 高龄：特别是80岁以上的患者，恢复能力差,并发症风险高。
• 大面积脑梗死：梗死范围越大，脑水肿越严重,神经功能缺损越重。
• 脑干梗死：直接损害维持生命的中枢,是预后最差的类型之一。
• 颅内压难以控制：经过积极治疗，颅内压仍持续升高,或已发生脑疝。
• 合并严重并发症：如严重的肺部感染、败血症、多器官功能衰竭等。
• 15天内无任何好转迹象：如无自发性睁眼、无肢体活动、无脑干反射（如瞳孔对光反射）的恢复。

请注意：这些只是统计学上的倾向，并非绝对的判断，每个患者都是独特的,医学上永远存在不确定性。

家属现在应该做什么？

在重症监护室外，家属能做的事情有限,但至关重要：

1. 与医疗团队建立信任，保持密切沟通：

   • 指定一名发言人：与医生沟通时，指定一位最冷静、最能理解信息的家属，负责向其他亲属传递信息,避免人多嘴杂。
   • 主动询问，做好记录：每天固定时间找主管医生或值班医生沟通，问清楚：今天病情是好转、稳定还是恶化？各项指标（颅内压、体温、感染指标等）如何？下一步的治疗计划是什么？有什么新的变化？
   • 理解医疗决策：对于医生提出的检查、治疗方案（如是否需要手术），要积极了解其必要性、风险和预期效果,并与家人共同商议后做出决策。

2. 做好长期战斗的心理准备：

   • 接受现实：认识到这是一个漫长的过程，不可能几天或几周内就有奇迹,要做好在医院ICU待上数周甚至数月的准备。
   • 管理情绪：焦虑、无助、悲伤都是正常的，家属之间要互相支持，也可以寻求心理咨询师的帮助,稳定的情绪才能做出理性的判断。

3. 为后续康复做准备：

   • 了解康复流程：一旦患者生命体征平稳，可以开始进行康复治疗（如物理治疗、作业治疗、言语治疗等）,可以提前了解医院或周边的康复资源。
   • 学习护理知识：昏迷患者出院后，家庭护理是巨大的挑战，可以提前向护士学习如何翻身、拍背、鼻饲护理、预防压疮等。

4. 给予感官刺激（在医生允许下）：

   • 当患者病情稳定后，可以咨询医生是否可以进行一些简单的感官刺激，如：
     • 听觉：在患者耳边播放他喜欢的音乐、家人说话的声音。
     • 触觉：轻轻地握住他的手,抚摸他的手臂。
     • 视觉：在他眼前缓慢移动物体。
   • 这些刺激不能直接“唤醒”患者，但可能有助于维持大脑的某些基本功能,为将来的恢复打下基础。

脑梗后昏迷伴颅内压升高15天，患者正处在一个生死攸关的十字路口，目前的治疗核心是控制颅内压、维持生命体征、防治并发症，预后存在不确定性,取决于多种因素。

最重要的事情是：

• 相信并配合医生：他们正在用最专业的方式与死神搏斗。
• 保持冷静和耐心：这是一个漫长的过程,急躁和抱怨无济于事。
• 做好长期支持：无论是情感上还是后续的康复和护理,都需要家人的长期投入。

请务必与医疗团队保持开放、坦诚的沟通，他们最了解患者的具体情况，希望您的家人能渡过难关,出现转机。